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Universitäts-Augenklinik Freiburg März 1999
Abteilung Neuroophthalmologie und Schielbehandlung
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. G. Kommerell
Mitteilungen aus der Klinik 3/1999
Bericht über den Freiburger Augenärzteabend am 04.06.1999
Programm:
- H. Mittelviefhaus Ästhetische Lidchirurgie
- Th. Neß Stand der chirurgischen Glaukomtherapie
- Prof. S. Wolf (Leipzig) Indikationen zur ICG-Angiographie
- L. Hansen Ergebnisse der Bestrahlungsstudie bei AMD
- Fallvorstellung -- C. Gentner Fälle aus der Sehhilfensprechstunde
H. MITTELVIEFHAUS: Ästhetische Lidchirurgie
Verletzungsversorgung und Tumorchirurgie erfordern, daß wir uns mit Operationstechniken der ,ästhetischen" Lidchirurgie beschäftigen. Leider wurden diese in den vergangenen Jahrzehnten von den Augenärzten vernachlässigt und daher zunehmend von anderen Fachdisziplinen übernommen. Als Folge dieser Entwicklung haben wir heute eher die Komplikationen inadäquat durchgeführter ästhetischer Lidoperationen zu behandeln.
Typische Komplikationen der Oberlid-Blepharoplastik sind Lidschlußinsuffizienz und Benetzungsstörungen. Auch eine Asymmetrie der Oberlidfalte ist häufig. Rezidive der Dermatochalase treten als Folge einer nicht ausreichenden Resektion des Orbitafettgewebes auf. Eine schwerwiegendere Komplikation ist die Ptosis, die durch eine iatrogene Verletzung des Musculus-levator-palpebrae-Komplexes verursacht wird. Komplikationen der Unterlid-Blepharoplastik sind dagegen eine Unterlidretraktion und ein Ektropium. Beide treten vor allem nach transkutaner Operation und nach Rezidiv-Operationen auf. Komplikationen der Brauenptosis-Operation sind neben einer Asymmetrie vor allem Lidschlußinsuffizienz und Benetzungsstörung. Probleme treten auf, wenn statt der erforderlichen Brauenpexie irrtümlich zunächst eine Oberlid-Blepharoplastik durchgeführt wird. Wird die Brauenpexie dann nachgeholt, reicht die Abrollstrecke der verbliebenen Oberlidhaut nicht aus, um einen ausreichenden Lidschluß zu gewährleisten. Die Folge ist eine Expositionskeratopathie. Dies kann im Einzelfall, insbesondere bei Patienten mit peripherer Facialisparese und gleichzeitiger Hornhautsensibilitätstörung, zu schweren Hornhautschäden und zum Verlust der Sehfähigkeit führen.
Um Komplikationen zu verhindern, müssen die ästhetischen Lidoperationen sorgfältig geplant werden. Insbesondere darf man eine Lidptosis und eine Brauenptosis nicht übersehen. Wegen der Blutungsneigung müssen blutverdünnende Medikamente rechtzeitig abgesetzt oder umgestellt werden. Um nach der Blepharoplastik Rezidive zu verhindern, sollte eine evtl. Allergie postoperativ behandelt werden, vor allem bei Atopikern.
Präoperativ sind eine Reihe von Voruntersuchungen erforderlich. Bei Lidschwellung und Dermatochalase müssen Herz-, Nieren- und Schilddrüsenerkrankungen ausgeschlossen werden. Visus- und Gesichtsfelduntersuchung sind für den Verlauf wichtig. Bei Gesichtsfelddefekten von mehr als 10· bis 15· nach oben, besteht eine funktionelle Indikation zu Operation, so daß die Krankenkassen die Kosten des Eingriffs übernehmen. Bei gleichzeitiger peripherer Facialisparese müssen Augenbewe gungs- und Hornhautsensibilitätsstörungen ausgeschlossen werden.
Die Patienten müssen über mögliche Risiken des Eingriffs ausreichend aufgeklärt werden. Es muß ihnen klar sein, daß Partnerschaftsprobleme auch durch gelungene ästhetische Lidoperationen nicht gelöst und sie auch nicht verjüngt werden können.
Glücklicherweise ist das Risiko ästhetischer Lidoperationen in geübten Händen nicht groß. Schwere Komplikationen sind selten. Bei der Blepharoplastik werden irreversible Sehschäden nur bei einem von 240.000 Patienten beobachtet.
T. NESS: Stand der chirurgischen Glaukomtherapie
Goldstandard in der chirurgischen Glaukomtherapie sind die gedeckten fistulierenden Operationsverfahren, d. h. die Trabekulektomie nach Cairns und die Goniotrepanation nach Fronimopoulos. Daneben haben für spezielle Indikationen die Trabekulotomie (congenitales Glaukom) und die Zyklophotokoagulation (Sekundärglaukom nach Uveitis oder Gefäßverschluß) ihren festen Platz. In letzter Zeit wurden eine Reihe neuer Methoden vorgeschlagen:
Endozyklophotokoagulation
Bei der Endozyklophotokoagulation werden die Ziliarkörperfortsätze unter endoskopischer Sicht koaguliert. Der Zugang erfolgt entweder über einen cornealen Schnitt oder über die Pars plana. Die gezielte Koagulation erlaubt eine ,Titration" der Effekte und die Vermeidung von Kollateralschäden. Komplikationen wie Fibrinreaktion, Makulaödem und Aderhautamotio treten ebenso häufig wie bei der transskleralen Zyklophotokoagulation auf. Die Endozyklophotokoagulation empfiehlt sich bei gleichzeitigen Hinterabschnittseingriffen mit Sekundärglaukom, in Kombination mit der Kataraktoperation und bei schwerem, nicht anders therapierbarem Glaukom.
Tiefe Sklerektomie und Viskokanalostomie
Die tiefe Sklerektomie in Kombination mit einer Viskokanalostomie wird in letzter Zeit als Alternative zur Trabekulektomie vorgeschlagen. Ziel der Operation ist es, den Schlemmschen Kanal zu entdachen, die Descemet freizulegen und ein Kammerwasserreservoir unter einem Skleradeckel zu schaffen, das Anschluss an die Kammerwasservenen hat. Durch das Einfüllen eines Viskoelastikums sollen der Schlemmsche Kanal und das Trabekelwerk gedehnt bzw. eröffnet werden. Als Platzhalter wird ein ,Collagen implant" in das Kammerwasserreservoir eingelegt. Dies allein kostet soviel wie zwei In traokularlinsen. Langzeitergebnisse stehen noch aus. Es gibt bislang nur eine begutachtete, publizierte Studie (Brit J Ophthalmol 83:6, 1999). Die Erfolgsrate beträgt 80-90% und liegt damit im Niveau der Trabekulektomie. Ähnliches gilt für die Komplikationsrate: Wie bei der Trabekulektomie kann es zu einem Hyphäma und einer Aderhautamotio kommen. Intraoperativ kann bei der Viskokanalostomie eine Descemetolyse entstehen. Am häufigsten kommt es jedoch zur Perforation. Bleibt diese unbemerkt, so bilden sich Kammerwinkelsynechierungen aus. Wird die Perforation bemerkt, so kann der Eingriff in eine gedeckte fistulierende Operation umgewandelt werden, allerdings mit dem Risiko einer Hypotonie. Weitere Massnahmen wie Needling (34%), die Gabe von 5FU (30%) und eine Nd/YAG Goniotomie (41%) waren bei den Patienten der Studie notwendig. Als Indikation werden alle Formen des Offenwinkelglaukoms angegeben. Zur Zeit laufen in Deutschland zwei randomisierte Studien (Köln, Brandenburg).
3. Erb:YAG-Goniotomie
Hierbei trägt ein Laser das Trabekelwerk ab und eröffnet den Schlemmschen Kanal von innen. Die häufigste Komplikation, die wir gesehen haben, ist ein Hyphäma durch Rückfluss von Blut aus dem Schlemmschen Kanal. Normalerweise resorbiert es sich nach wenigen Tagen. Wie bei den anderen Verfahren gibt es auch hier noch keine Langzeitergebnisse. Die bis jetzt vorliegenden Daten sprechen für eine erfolgreiche Drucksenkung bei ca. 75% der Patienten.
S. WOLF: Indikationen zur Indocyaningrün Angiographie
Durch die Entwicklung der digitalen Angiographie mit neuen Funduskamerasystemen oder Scanning-Laser-Ophthalmoskopen konnte die Indocyaninegrün-(ICG)-Angiographie zu einem klinischen Untersuchungsverfahren entwickelt werden. Heute hat die ICG-Angiographie ihren festen Platz in der Diagnostik verschiedener Erkrankungen der Netz- und Aderhaut.
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist die häufigste Indikation für eine Fluoreszenzangiographie. Findet man in der Fluoreszenzangiographie eine gut abgrenzbare choroidale Neovaskularisation (CNV), besteht keine Indikation zur ICG-Angiographie, sieht man von wissenschaftlichen Fragestellungen ab. Wenn man jedoch in der Fluorescein-Angiographie keine CNV abgrenzen kann, sollte eine ICG-Angiographie durchgeführt werden. Verschiedene Studien haben belegt, daß in ungefähr der Hälfte dieser Fälle eine CNV in der ICG-Angiographie abgegrenzt werden kann. Allerdings muß bedacht werden, daß die meisten dieser CNV einer Laserphotokoagulation nicht zugänglich sind, da sie meist bis unter das Zentrum der Fovea reichen. Dagegen hat die Laserphotokoagulation bei extrafoveal gelegener, nur in der ICG-Angiographie abgrenzbarer CNV einen positiven Einfluß auf den Krankheitsverlauf. Darüber hinaus erlaubt die ICG-Angiographie die Diagnose von Unterformen der AMD. So konnte gezeigt werden, daß die sogenannte idiopathische polypoidale choroidale Vaskulopathie (IPCV), bei der eine variköse, makroaneurysmale Aussackung choroidaler Gefäße vorliegt, häufiger ist als bisher angenommen.
Auch bei entzündlichen Erkrankungen der Aderhaut liefert die ICG-Angiographie zusätzliche Informationen. So werden bei diesen Erkrankungen in der Spätphase der ICG-Angiographie häufig hypofluoreszente Areale entdeckt, die mit Gesichtsfeldausfällen korrelieren. Das pathophysiologische Korrelat dieser hypofluoreszenten Areale ist bisher unklar, möglicherweise liegen Störungen der Durchblutung der Choriokapillaris vor. Weitere Studien müssen zeigen, ob diese Befunde therapeutische Konsequenzen haben.
Die ICG-Angiographie hat einen wichtigen Beitrag zur Aufdeckung und Diagnose der zentralen serösen Chorioretinopathie (CSC) geliefert. So wird bei der CSC eine starke Exsudation von ICG aus choroidalen Gefäßen beobachtet. Häufig finden sich diese Exsudate auch in Arealen, die fluorescein-angiographisch unauffällig sind. Dies belegt, daß es sich bei der CSC primär um eine Chorioretinopathie und nicht um eine Retinopathie handelt. Das Phänomen der starken Exsudation in der ICG-Angiographie erlaubt darüber hinaus eine Abgrenzung der CSC gegenüber einer AMD, was fluorescein-angiographisch oft nicht möglich ist.
L. L. HANSEN: Ist Betrahlung bei altersabhängiger Makuladegeneration sinnvoll?
Die Ergebnisse der RAD-Studie (randomisierte Bestrahlung subfovealer, neovaskulärer Membranen) liegen jetzt vor, wenn auch noch unveröffentlicht. Diese Studie wurde in den Jahren 1995 bis 1998 an 12 deutschen Zentren unter Leitung der Heidelberger Augenklinik (PD Dr. S. Holz) durchgeführt. Auch die Freiburger Augenklinik hat an dieser Studie teilgenommen.
Methodik. In dieser Studie sollte geprüft werden, ob die Bestrahlung sowohl klassischer als auch okkulter neovaskulärer Membranen bei altersabhängiger Makuladegeneration therapeutisch wirksam ist, also zu einer stabilen oder gar verbesserten Sehschärfe führt. Die Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert: Therapie mit 8x2 Gray gegen Placebo-Therapie mit 8x0 Gray. Weder die Patienten noch die Augenärzte waren informiert über die Art der Therapie. Es handelte sich also um eine Dop pelblindstudie.
Ergebnisse. Von 205 rekrutierten Patienten wurden 104 einer Bestrahlung zugeführt, 101 erhielten eine Placebotherapie. Alter, Geschlechtsverteilung und der Anteil an okkulten neovaskulären Membranen waren in beiden Gruppen etwa gleich. Die Patienten wurden über ein Jahr nachuntersucht. Es zeigte sich, daß sowohl in der Therapie als auch in der Placebogruppe ein Visusverlust von 3 bis 4 Zeilen eingetreten war (entspricht etwa der Verdoppelung des Sehwinkels). Zwischen den beiden Gruppen bestand kein Unterschied.
Auch zwischen den Gruppen mit okkulter und mit klassischer Neovaskularisation ließ sich kein signifikanter Unterschied finden. Der einzige Unterschied bestand darin, daß die Patienten mit klassischer im Vergleich zu solchen mit okkulter Neovaskularisation innerhalb eines Jahres einen etwas stärkeren Visusverlust erlitten.
Schlußfolgerung. Die Bestrahlung mit 8x2 Gray trägt nicht zu einem Erhalt der Sehschärfe bei altersabhängiger Makuladegeneration bei. Eine Bestrahlung erscheint damit sinnlos, denn höhere Dosen gehen mit der Gefahr einer Strahlenretinopathie einher.
C. Gentner: Fälle aus der Sehhilfensprechstunde
Die Versorgung von Sehbehinderten mit optischen Hilfsmitteln ist eine wichtige Aufgabe des Augenarztes. Dabei sollte die Versorgung frühzeitig erfolgen, im allgemeinen dann, wenn der Lesevisus unter 0,4 abgesunken und damit Zeitunglesen nicht mehr möglich ist. Optische Hilfsmittel werden umso besser akzeptiert, je einfacher sie zu handhaben sind. Das gilt besonders für ältere Menschen. Deshalb sind unkomplizierte Lösungen anzustreben, etwa ein verstärkter Nahzusatz oder Lupen. Auf wendige optische Systeme wie Fernrohrlupenbrillen, sind nicht die Mittel der ersten Wahl. Immer sollte man auf die persönlichen Wünsche des Patienten eingehen. Es kann durchaus sinnvoll sein, mehrere Hilfsmittel für unterschiedliche Zwecke zu verordnen. Ist der Visus schlechter als 0,1 oder bestehen erhebliche Gesichtsfeldeinschränkungen, kann die Verordnung eines Mobilitäts- und Orientierungstrainings sowie das Erlernen lebenspraktischer Fertigkeiten (selbständiges Weiterführen des Haushaltes) nötig werden. Alle Sehbehinderten sollten auf den Gebrauch weiterer Hilfsmittel (z. B. sprechende Uhren) aufmerksam gemacht werden. Auf Fragen der beruflichen und sozialen Rehabilitation sollte eingegangen und ggf. Anträge auf Anerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft sowie zum Bezug von Landesblindenhilfe unterstützt werden.
