Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 222. Freiburger Augenärzteabend am 03.02.2006

Programm:

E. Messmer, München
Neue Therapieoptionen beim Trockenen Auge

Beim Trockenen Auge handelt es sich nicht um eine Befindlichkeitsstörung, sondern um eine Erkrankung, die mit erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergehen kann und von sozioökonomischem Interesse ist. Nicht selten kommt es v.a. bei schweren Verläufen zu ausgeprägten subjektiven Beschwerden, Infektionen der Augenoberfläche, Epitheliopathien, Hornhautulzerationen, Visusminderung und nachfolgender Arbeitsunfähigkeit. Durch zunehmende pathogenetische Erkenntnisse auf dem Gebiet des Trockenen Auges stehen neben palliativen Therapien mittlerweile eine Reihe neuer – im Ansatz kausaler – Therapieoptionen zur Rehabilitation zur Verfügung.

Neue pathogenetische Konzepte

Entzündung.
Vieles deutet darauf hin, dass eine subklinische Entzündungsreaktion in Tränendrüse und Augenoberfläche für das Trockene Auge mitverantwortlich ist („Lacrimal keratoconjunctivitis“).

Im Konjunktivalepithel findet sich eine vermehrte Expression von proinflammatorischen Zytokinen und immunologisch aktiven Molekülen wie IL-1, IL-6, IL-8, TGR-b1, TNF-a, HLA-DR, interzellulärem Adhäsionsmolekül (ICAM-1), CD 40 und CD 40-Ligand. Im Bindehautstroma kommt es zu einer Infiltration von Entzündungszellen. Auch der Tränenfilm ist entzündlich verändert mit Hochregulation von Zytokinen, proapoptotischen Faktoren, Adhäsionsmolekülen und Matrixmetalloproteinasen (MMPs).
MMPs ihrerseits sind in der Lage, latente proinflammatorische Zytokine zu aktivieren und zonulae occludentes des apikalen Hornhautepithels sowie Basalmembranproteine zu degradieren, und somit die Oberflächenerkrankung zu unterhalten. In Augenoberfläche und Tränendrüse bewirken proinflammatorische Zytokine eine vermehrte Apoptose des Epithels sowie eine verminderte Apoptose von Lymphozyten. Die meisten der beschriebenen entzündlichen Veränderungen finden sich sowohl bei der Keratokonjunktivitis sicca, beim Sjögren Syndrom wie auch beim altersbezogenen Trockenen Auge.

Hormone.
Androgene haben einen großen Einfluss auf die zelluläre Architektur, Genexpression, Proteinsynthese, Immunität und Sekretion der Tränendrüse. Durch den Abfall von Androgenen unter einen kritischen Wert (bei Frauen in der Menopause, bei Männern im höheren Lebensalter) wird die Entstehung einer entzündlichen Reaktion in Tränendrüse und Augenoberfläche und somit die Entstehung einer Keratokonjunktivitis sicca begünstigt. Ein Androgendefizit bewirkt außerdem degenerative Veränderungen in der Tränendrüse, eine erhöhte Empfindlichkeit für CMV-Infektionen und Veränderungen in der enzymatischen Aktivität sowie der Flüssigkeits- und Proteinsekretion der Tränendrüse. Einige Studien belegen jedoch, dass ein Androgenmangel per se nicht für das Trockene Auge bei Non-Sjögren-Patienten verantwortlich gemacht werden kann.

Neuronale Dysfunktion.
Eine Dysfunktion der neuronalen Regulation der Tränenproduktion wird neben entzündlichen und hormonellen Faktoren in der Pathogenese des Trockenen Auges diskutiert. Diese Dysfunktion könnte sowohl die afferenten sensorischen Nerven der Augenoberfläche (z.B. nach refraktiver Chirurgie oder mit zunehmendem Alter) sowie die efferenten parasympathischen und sympathischen Nerven betreffen. Des Weiteren könnten komplexe Ca2+-, Phosphokinase C-, und cAMP-abhängige Signalwege im Rahmen der Sekretion von Proteinen, Elektrolyten und Wasser gestört sein. Beim Sjögren-Syndrom wird eine Blockade der Neurotransmitterabgabe und somit eine funktionelle „Denervierung“ der Tränendrüse durch entzündliche Zytokine wie IL-1 und TNFa postuliert.

1. Etablierte Therapien
Etablierte Therapien haben zum Ziel, nicht vorhandenen Tränenfilm zu substituieren, den vorhandenen Tränenfilm zu erhalten bzw. die Tränenfilmstabilität zu verbessern. Tränenersatzmittel verringern die Tränenfilmosmolarität und reduzieren die Scherkräfte beim Blinken. Dadurch wirken sie möglicherweise bereits indirekt entzündungshemmend. Unter den Tränenersatzmitteln hat sich Hyaluronsäure als gut verträgliche Substanz erwiesen, die subjektive Symptome und objektive Zeichen des Trockenen Auges verbessert und zusätzlich zytoprotektiv wirkt.
Neben Tränenersatzmitteln stehen „punctum plugs“ bzw. die Kauterisation zum (partiellen) Verschluss der ableitenden Tränenwege, Schutzbrillen mit anatomischem Seitenschutz und heiße Kompressen bei Meibomitis/Meibomdysfunktion zur Verfügung. „Punctum plugs“ werden von EJ Cohen nur empfohlen bei wiederholten Werten < 5 mm im Schirmertest sowie einer klinisch manifesten Keratopathie. Eine Blepharitis als Ursache der Beschwerden muß vor Implantation ausgeschlossen werden. Durch „punctum plugs“ wird die Applikation von Tränenersatzmitteln reduziert und subjektive Symptome des Trockenen Auges signifikant verringert. Die Wirkung von „punctum plugs“ wird auf die bessere Verwertbarkeit essenzieller Tränenfilmkomponenten zurückgeführt. Dadurch wird auch eine Verbesserung der funktionellen Sehschärfe bei Patienten mit Trockenem Auge erreicht.

Beim Verschluss der Tränenpünktchen gilt zu bedenken, dass auch schädliche Substanzen wie proinflammatorische Zytokine länger am Auge verbleiben. Daher sollte eine begleitende antiinflammatorische Lokaltherapie erwogen werden.

2. Neue Therapieoptionen

Spezifische Tränenkomponenten.
Neuer Ansätze gehen dahin, spezifische Tränenkomponenten zu ersetzen bzw. im Ansatz kausal zu therapieren. Autologes Serum enthält eine Reihe essentieller Tränenfilmkomponenten wie Wachstumsfaktoren (EGF, bFGF, TGF-, HGF, IGF), Lysozym, Fibronectin und Retinol. Tsubota et al. (1999) zeigten, dass autologes Serum die subjektiven Beschwerden von Patienten mit Keratokonjunktivitis sicca mildert sowie den Fluoreszein- und Bengalrosaindex signifikant reduziert. Desweiteren erhöht es in vitro die Sekretion von Muzin 1 (Muc-1) in kultivierten konjunktivalen Epithelzellen. Allerdings sind wichtige Fragen zur legalen Situtation, standardisierten Herstellung und optimalen Konzentration von Serum-Augentropfen sowie zur notwendigen Behandlungsdauer derzeit noch nicht ausreichend geklärt. Neuentwicklungen auf dem pharmakologischen Markt streben einen Ersatz der Muzin- bzw. der Lipidschicht des Tränenfilms an. Ein Mucin-artiges Gel entsteht durch die Verbindung von Propylenglykol und HP-Guar auf der Augenoberfläche. Klinische Studien mit HP-Guar-haltigen Augentropfen konnten eine signifikante Reduktion von Bindehaut- und Hornhautanfärbbarkeit und eine signifikante Verbesserung subjektiver Beschwerden des Trockenen Auges zeigen. Niedrig-dosierte Rhizinusöl-Augentropfen sind in der Lage subjektive Symptome und objektive Zeichen bei Patienten mit nicht-entzündlicher Meibomdysfunktion im Vergleich zu einem Placebo signifikant zu verbessern. Mögliche Wirkungsmechanismen stellen eine verbesserte Tränenstabilität durch das auf der Oberfläche spreitende Lipid, die verringerte Tränenverdunstung und der benetzende Effekt der Öl-haltigen Augentropfen dar.

Cholinergika.
Die systemische Gabe von M3-Cholinergika wie Pilocarpin (4x5mg/d) bzw. Cevimeline (3x30mg/d; nur in U.S.A. erhältlich) stimuliert nicht nur die Tränenflüssigkeit, sondern auch die Salivaproduktion bei Patienten mit schwerer Keratokonjunktivitis sicca, v.a. im Rahmen eines Sjögren Syndroms. Insbesondere bei der Behandlung mit Pilocarpin treten im Verlauf häufig starkes Schwitzen, häufiges Wasserlassen, Kopfschmerzen und gastrointestinale Probleme auf. Aufgrund der Möglichkeit kardialer Arrhythmien bzw. pulmonaler Nebenwirkungen (Bronchokonstriktion) sollte die Indikation bei prädisponierten Patienten zusammen mit einem Internisten gestellt werden. Das Nebenwirkungsprofil von Cevimeline ist wesentlich günstiger.

Antientzündliche Therapie.
Zur Behandlung des entzündlichen Aspekts bei Keratokonjunktivitis sicca beschrieben Pflugfelder und Mitarbeiter bereits 1999 die Wirksamkeit einer Therapie mit nichtkonservierten 1%igen Kortikosteroid-
Augentropfen 3-4x/d für 2 Wochen bei Patienten mit Sjögren Syndrom. Es kam zu einer langanhaltenden subjektiven Besserung mit Abnahme des Fluoreszeinscores sowie einer signifikanten Reduktion der Keratopathia filiformis. Eine solche zeitlich begrenzte Kortikosteroid-AT-Kur wird für Exazerbationen der Keratokonjunktivitis sicca empfohlen. Einen weiteren Ansatz stellen Ciclosporin A (CSA)-haltige Augentropfen dar, die als 0.05%ige Lösung zwischenzeitlich von der amerikanischen FDA zugelassen sind. Neben der bekannten immunsuppressiven Wirkung, kommt es durch CSA zur Ausschüttung sensorischer Neurotransmitter und der Stimulation parasympathischer Muskarinrezeptoren. Randomisierte Multizenter-Studien belegten die Sicherheit und Wirksamkeit von CSA-Augentropfen beim Menschen. 877 Patienten mit mäßiggradigem bis schwerem Trockenen Auge wurden über 6 Monate mit einer 0.05%-bzw. einer 0.1%ige CSA-Emulsion 2x/Tag behandelt. Parallel zum Anstieg des Schirmertestes kam es zur signifikanten Verbesserung der Keratitis punctata superficialis und zur Abnahme subjektiver Symptome wie Verschwommensehen. Der Verbrauch an zusätzlichem Tränenersatz konnte gemindert werden. Desweiteren wurden durch CSA die lymphozytäre Infiltration und die Zahl entzündlicher Marker in der Bindehaut sowie die Epithelzellproliferation gesenkt. Die Becherzellzahl stieg unter Therapie mit CSA signifikant an.

Hormone.
Aus Tierversuchen ist bekannt, dass Androgene in der Lage sind, die Tränendrüsenfunktion zu stimulieren und das Lipidprofil der Meibom’schen Drüsen zu beeinflussen. Tierversuche und frühe klinische Studien mit systemisch appliziertem Androgen haben zu einer Reduktion der lymphozytären Infiltration in der Tränendrüse bei Sjögren-Syndrom geführt. Desweiteren sind lokal applizierte Androgene im Hundemodell in der Lage, die Apoptoserate der Tränendrüsenepithelien signifikant zu verringern. Einzelfallberichte in der Literatur belegen die Wirksamkeit topischer Androgene in der Behandlung des Trockenen Auges mit Anstieg der Tränenaufreißzeit und Verbesserung der Lipidphase. Derzeit werden Androgen-haltige Augentropfen in der Therapie des hyperevaporativen Trockenen Auges getestet.

Sekretagogika.
P2Y2-purinerge Rezeptoren wurden zunächst in der menschlichen Lunge, später auch in der Bindehaut identifiziert. Die Stimulation dieser Rezeptoren führt zur Sekretion von Ionen, Flüssigkeit und Muzinen. Diquafosol-Tetrasodium (INS365) ist ein selektiver P2Y2-Rezeptoragonist, der im Tiermodell zur Verbesserung der Barrierefunktion der Hornhaut, zur Erhöhung der Muzinproduktion und zum Anstieg des Schirmertests führt ohne Tränenprotein zu verringern. Erste klinische Studien belegen die Sicherheit und Wirksamkeit von Diquafosol-Tetrasodium in der Behandlung des Trockenen Auges. Eine 2%ige Lösung führte zu einer signifikanten Verbesserung der Vitalfärbungen der Hornhaut nach einer Behandlungsdauer von zwei bis 24 Wochen. 15(S)-HETE Die 15-Hydroxyeicosatetraenoic-Acid (15(S)-HETE) ist ein Derivat der Arachidonsäure und kommt vor allem in den menschlichen Bronchien vor. An der Augenoberfläche steigert es selektiv lösliches und membrangebundenes MUC-1 in vitro. In Tiermodellen des Trockenen Auges konnte 15(S)-HETE sowohl nach Induktion einer Tränendrüsenentzündung als auch nach Austrocknung der Augenoberfläche die Integrität der Hornhaut erhalten. Wahrscheinlich sind nicht die Becherzellen, sondern das Bindehaut- und Hornhautepithel selbst für die gesteigerte Sekretion von MUC-1 verantwortlich.

Fazit
Beim Trockenen Auge handelt es sich um eine Erkrankung mit erheblicher Einschränkung der Lebensqualität, die mit Visusminderung und erhöhter Infektionsgefahr einhergehen kann, und von erheblichem sozioökonomischem Interesse ist. Neben bewährten Therapien stehen neue Therapeutika zum spezifischen Ersatz von Tränenkomponenten wie Serum-Augentropfen, Muzinersatz und Lipidanaloga zur Verfügung. Mit zunehmender Kenntnis pathogenetischer Faktoren kommen auch kausale Therapien wie systemische Cholinergika und antiinflammatorische Lokaltherapeutika (Kortikosteroide, Ciclosporin A) zum Einsatz. Sowohl Androgen-haltige Augentropfen als auch die Sekretagoga Diquafosol und 15(S)-HETE befinden sich derzeit in Phase II/III-Studien und werden in den nächsten Jahren unser kausales therapeutisches Spektrum in der Rehabilitation von Patienten mit Trockenem Auge erweitern.

T. Reinhard, Freiburg
Herpeskeratitis: Therapie, Prophylaxe

Herpesinfektionen der Kornea gehen meist auf Herpes-Simplex-Viren, seltener auf Varizella-Zoster-Viren und ganz selten auf Epstein-Barr-Viren zurück. Auf die noch seltenere Cytomegalie-Virus-Keratitis, die meist kongenital auftritt, soll hier nicht eingegangen werden.
Herpes-Simplex-Virus-Erkrankungen. Für die Therapie stehen potente Virustatika zur Verfügung. Mittel der ersten Wahl ist das Guanosin-Analogon Aciclovir. Es wird in der infizierten Zelle durch eine viruseigene Kinase phosphoryliert und damit aktiviert. Bei oberflächlichen Hornhauterkrankungen mit Virusreplikation (Dendritica) wird es als lokale Monotherapie 5mal täglich appliziert. Lokales Trifluorthymidin stellt eine Alternative dar. Es handelt sich hierbei um ein Thymidin-Analogon, das ebenfalls 5mal täglich appliziert wird. Die Penetration in die Kornea ist allerdings schlecht, so dass ein Einsatz ausschließlich bei der Dendritica sinnvoll erscheint. Zudem wirkt es weniger spezifisch. Damit ist eine Toxizität auch in nicht infizierten Zellen zu erwarten. Für Trifluorthymidin spricht allerdings die Verfügbarkeit als Tropfpräparat, das vom Patienten möglicherweise besser akzeptiert wird als das nur in Salbenform erhältliche lokale Aciclovir.
Bei tiefen Hornhauterkrankungen mit Virusreplikation (beispielsweise Ulzera, Infiltrate oder Endotheliitis der Kornea) sollte lokales Aciclovir mit lokalen Steroiden (niedrigdosiert, 3mal täglich) kombiniert werden, um die Immundestruktion zu begrenzen.
Bei Resistenzen kann das Thymidin-Analogon Brivudin lokal (und bei Bedarf auch systemisch) eingesetzt werden. Es penetriert gut in die Kornea und wirkt spezifischer als Trifluorthymidin. Während systemisches Brivudin kommerziell verfügbar ist, muss lokales Brivudin von einem kooperierenden Apotheker zubereitet werden.
An operativen Maßnahmen sind bei persistierenden Ulzera mit Virusreplikation, aber auch bei metaherpetischen Ulzera, Amniontransplantationen oder perforierende Keratoplastiken empfehlenswert. Letztgenannte Maßnahme ist auch sinnvoll bei tief greifenden narbigen Veränderungen. Die Prognose der perforierenden Keratoplastik ist gut (mehr als 80% klare Transplantate 6 Jahre postoperativ), wenn eine kompetente Differentialdiagnose und -therapie der sehr häufigen postoperativen Komplikationen (Immunreaktionen, Herpesrezidive, Glaukom, trockenes Auge) betrieben wird.
Bei hohem Rezidivdruck kommt als Prophylaxe die langfristige systemische Applikation von niedrigdosiertem Aciclovir (mindestens 2x 400mg täglich, besser 3x 400mg) infrage. Besser ist wahrscheinlich die systemische Applikation von Valaciclovir, das besser resorbiert wird und besser vorhersagbare Blutspiegel aufweist. Es ist allerdings teurer.
Zoster Ophthalmicus. Für den Verlauf ist die Initialtherapie mit hochdosiertem, systemischem Aciclovir, das mindestens 2, besser 3 bis 4 Wochen gegeben werden sollte, entscheidend. In den ersten 7 Tagen sollte möglichst eine intravenöse Applikation erfolgen.
Brauchbare Alternative ist auch hier systemisches Valaciclovir. Keinesfalls sollte - wie von internistischer und dermatologischer Seite oft empfohlen - ein Absetzen bei Abheilen der kutanen Läsionen nach 7-10 Tagen erfolgen!
Für chronische Verläufe (Infiltrate der Kornea) steht derzeit nur die langfristige (symptomatische) Applikation von niedrigdosierten, lokalen Immunmodulativa zur Verfügung, beispielsweise Steroide, oder wenn die langfristigen Steroidnebenwirkungen vermieden werden sollen, Ciclosporin A.
Liegen irreversible Strukturveränderungen der Kornea vor, kann eine perforierende Keratoplastik unumgänglich sein.
Epstein-Barr-Virus. Bei symptomatischen Infektionen der Kornea (meist interstitielle Infiltrate) gelten wahrscheinlich dieselben therapeutischen Regeln wie bei Herpes-Simplex-Virus-Erkrankungen, d.h. es sollte lokales Aciclovir mit niedrigdosierten Steroiden kombiniert werden.

L. Hansen, Freiburg
Therapie der altersabhängigen Makuladegeneration: gegenwärtige Optionen

Ausgangssituation. Die Behandlung der feuchten Spätform der altersabhängigen Makuladegeneration mit choriodalen Neovaskularisationen unterliegt im Moment einer rasanten Entwicklung. Neben der photodynamischen Therapie und dem kurz vor der Zulassung stehenden Pegaptanib (Macugen) gibt es vier weitere antiangiogene Medikamente, die gerade die Phase 3 abgeschlossen haben oder beginnen. Die Substanzen Pegaptanib, Ranibizumab, Bevacizumab und Squalaminazetat greifen auf unterschiedlichen Ebenen und unterschiedliche Weise in die Angiogenese und auch in die Permeabilitätsbeeinflussung mit ein. Während die ersten drei Medikamente alle auf Bindung von VEGF abzielen, greift das Squalaninazetat in den intrazellulären Signalweg ein. Ranibizumab (Luzentis®) steht kurz vor der Zulassung in den USA während sich das Verfahren für Anecortave (Retaane®) etwas verzögert. Mit der Einführung von Luzentis® in Europa ist möglicherweise noch 2006 zu rechnen. Bevacizumab (Avastin®) ist bereits zugelassen, allerdings nicht für die Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration, sondern als antiangiogenetisches Medikament im Rahmen der Tumortherapie. Hinzu wird wahrscheinlich noch Squalaminazetat kommen (Evizon), bei dem die Phase 3-Studie jetzt begonnen wird. Zum Teil wird auch eine Kombination von antiangiogenetischen Medikamenten mit der photodynamischen Therapie in Pilotstudien durchgeführt oder erwogen. Dabei wird die photodynamische Therapie entweder mit intravitrealem Triamzinolon oder neuerdings auch mit Bevacizumab kombiniert.

Ergebnisse im Vergleich. Die bisherigen Ergebisse, soweit sie auf randomisierten Studien beruhen, zeigen, dass der zu erwartende Visusverlust von vier bis fünf Zeilen pro Jahr durch PDT alleine halbiert wird. Wenn Triamzinolon hinzugegeben wird, scheint ein durchschnittlicher Anstieg um zwei Zeilen erreichbar zu sein. Auch die Gabe von Pegabtanib halbiert den Visusverlust auf zwei Zeilen, während die ersten, allerdings noch nicht publizierten Ergebnisse mit Ranibizumab für eine durchschnittliche Verbesserung um zwei Zeilen sprechen. Auch in den Vorstudien mit Squalaminazetat wurde bei einem Viertel der Patienten eine Visusverbessung wie bei Ranibizumab erreicht. Die Zahlen für eine Verbesserung liegen in den PDT-Studien bei 1% bis 2%. Es gibt jetzt also damit zum ersten Mal Medikamente, mit denen im Schnitt eine Visusverbesserung erreichbar zu sein scheint.

Geplante und laufende Studien in Freiburg. Die Konsequenzen für die Freiburger Klinik sind zunächst einmal die Teilnahme an einer randomisierten Studie bei der Pegabtanib im Einsatz bei frühen CNV gegenüber später entdeckten CNV geprüft wird. Hier gibt es also eine offene Studie mit zwei Verumgruppen.
Darüberhinaus beabsichtigten wir an der Studie über Squalaminazetat teilzunehmen, bei der die Patienten intravenös behandelt werden. Leider ist diese Studie Ende März für Europa noch zurückgezogen worden.
Über die nächsten vier Jahre wird die AART-Studie (s. Augenärzteabend 219, August 2005) fortgeführt, bei der das 2. Auge mit Hochrisiko-AMD durch subtenonale Anecortaveinjektionen prophylaktisch behandelt wird.
Die photodynamische Therapie werden wir wie bisher bei klassischen Neovaskularisationen durchführen, aber beim ersten Mal durch den Einsatz von Triamzinolon ergänzen, da hierdurch bessere Ergebnisse zu erwarten sind. Dies wird in einer nicht randomisierten prospektiven Pilotstudie geprüft.
Neu für die PDT zugelassen ist jetzt die subfoveale chorioidale Neovaskularisation bei pathologischer Myopie mit einem Visus ≥0,2 (erste Indikationsstellung).
Gleiche Voraussetzungen gelten bei subfovealer okkulter CNV ohne klassischen Anteil, sofern eine Verschlechterung durch eine Haemorrhagie oder eine Verschlechterung innerhalb der letzten drei Monate von mindestens einer Zeile auf der ETDRS-Tafel oder Zunahme der Läsion um mindestens 10%; dabei darf die Läsionsgröße nicht größer als vier Papillenflächen und der Visus nicht ≥ 0,4 betragen. Auch in diesen Fällen werden wir bei der Ersttherapie mit Triamcinolon kombinieren.
Patienten die mit okkulten Neovaskularisationen einhergehen, die z. Zt. in keine Studie passen, werden wir mit Bevacizumab behandeln.
Damit ist im Moment davon auszugehen, dass wir für die meisten Patienten mit neu aufgetretener feuchter Makuladegeneration eine Therapie anbieten können, die von der Art der CNV, dem Ausgangsvisus, dem Ausmaß des Visusverlustes innerhalb der letzten drei Monate und der Vortherapie abhängig ist.

N. Feltgen, Freiburg
SPR-Studie: die primäre Behandlung von Patienten mit mittelschwerer Netzhautablösung

Hintergrund. Bei der Behandlung einer primären, rissbedingten Amotio wird zunehmend die Vitrektomie als Ersteingriff empfohlen. Zweifelsfrei ist dieses Vorgehen richtig bei einer komplizierten Amotio (z.B. PVR, Riesenriss, Makulaforamen), es gibt aber auch Situationen, in denen eindeutig die Plombe zu bevorzugen ist (z.B. kleine umschriebene Amotio mit peripherem Loch). Eine Netzhautablösung, die nicht zweifelsfrei einer der beiden Gruppen zuzuordnen ist, wird als mittelschwer eingestuft.

SPR-Studie.Mit der SPR-Studie galt es, die Frage, ob die primäre Vitrektomie oder die primär eindellende Operation in den o.g. Fällen die Methode der ersten Wahl ist, zu beantworten.
Als mittlerer Schweregrad wurde in der SPR-Studie eine Amotio definiert, die nicht ausreichend mit einer 7,5 mm Plombe behandelt werden kann, bei der aber auch keine proliferative vitreoretinale Reaktion (PVR), ein Riesenriss oder ein Makulaforamen vorliegen. Einschlussfähig in die Studie waren Patienten mit folgender Netzhautablösung: multiple Foramina, deutliche Glaskörpertraktionen, große Netzhautlöcher unterschiedlicher Lokalisation der Löcher im Bezug auf den Äquator, eine hochbullöse Amotio nach einem Riss kleiner als zwei Uhrzeiten und zentraler gelegene Löcher aber jenseits der großen Gefäßbögen.
Parallel zu dieser Studie wurde eine Rekrutierungsstudie durchgeführt, bei der von allen teilnehmenden Zentren die Patienten mit primären rissbedingten Amotio gesammelt wurden. Bei der abschliessenden Auswertung von 1115 Patienten aus dem Jahr 2000 zeigte sich, dass eine eindellende Operation mit einer einzelnen Plombe in ca. 60% aller Patienten möglich war, eine komplizierte Netzhautsituation bestand bei 10% und eine Netzhautablösung mittleren Schweregrades - wie sie in der SPR-Studie definiert wurde - wurde bei ca. 30% gesehen. Damit ist die Frage der besseren Behandlungsmöglichkeit von klinischer Relevanz. Unterstützt wird diese Tatsache noch dadurch, dass bei der Auswertung der einzelnen Zentren große Unterschiede in der Wahl der Operationsmethode bei gleichen Netzhautsituationen bestehen.
Methode und Patienten. Aufteilung in zwei Patientengruppen: (1) pseudophake/aphake Patienten und (2) phake Patienten. Die Rekrutierung der SPR-Studie dauerte 5 Jahre. Hauptkriterium war die Visusänderung, Nebenkriterien waren primärer anatomischer Erfolg, Anzahl der erforderlichen netzhautrelevanten Re-Operationen, abschließender anatomischer Erfolg und die PVR-Rate. Insgesamt haben 46 Operateure aus 5 europäischen Ländern an der Studie teilgenommen. Eingeschlossen wurden insgesamt 681 Patienten, davon waren 365 pseudophak oder aphak und 416 phak. Die Gruppen unterschieden sich bezüglich des Alters, des Geschlechtes, der präoperativen Situation und der Nachkontrolle nicht, auffallend waren vermehrte Netzhautablösungen bei Männern.

Ergebnisse der SPR-Studie:
I Gruppe der pseudophaken Patienten: der Ausgangsvisus war bei beiden Patienten 0,1. Der Abschlussvisus nach einem Jahr war in beiden Gruppen 0,4, der Visusanstieg betrug damit in beiden Gruppen 6 Zeilen. Es gab also keinen Unterschied in der Sehschärfe.
Bezüglich des Nebenzielkriteriums Re-Amotio fanden wir in der Gruppe der eindellenden Operationen eine hohe Rate mit 38,4% während sich bei den Patienten, die eine primäre Vitrektomie erhielten 12,6% eine Re-Amotio hatten. Dieser Unterschied ist stat. signifikant. Die netzhautrelevanten Re-Operationen waren in der Gruppe der eindellenden Operationen mit 44% deutlich höher als in der Gruppe der primären Vitrektomie mit 28%. Auch dieser Unterschied war stat. signifikant. Der abschließende Erfolg ist in beiden Gruppen mit 95% nach einem Jahr erfreulich hoch. Die PVR-Rate war in beiden Gruppen vergleichbar und lag um 18%. Wenn man die Gruppe der Patienten untersucht, die eine primäre Vitrektomie erhielten, ergab sich der Hinweis, dass eine zusätzliche Cerclage hilfreich sein könnte.

II. Gruppe der phaken Patienten: In der Gruppe der phaken Patienten war der Eingangsvisus in beiden Untergruppen 0,1, der Visusanstieg in der Gruppe der eindellenden Operationen + 7 Zeilen, in der Gruppe der primären Vitrektomie + 6 Zeilen. Dieser Unterschied war stat. nicht signifikant. Eine Re-Amotio gab es in beiden Gruppen gleichhäufig, ungefähr 26%. Abschließender Erfolg war ebenfalls vergleichbar mit 97%. Die PVR-Rate lag bei 14%, Re-Operationen in beiden Gruppen 36%, ein Unterschied ergab sich aber bei der Anzahl der erforderlichen Katarakt-Operationen innerhalb des ersten Jahres nach Netzhautoperation: in der Gruppe der eindellenden Operationen mussten nur 18,6% eine Linsenoperation erhalten, während in der Gruppe der primären Vitrektomien dies 51% waren. Dieser Unterschied war stat. hoch signifikant.

Zusammenfassend fanden wir eine überraschend hohe Rate an Re-Amotiones. Erfreulich war die hohe Rate des abschließenden anatomischen Erfolges in beiden Gruppen. In der Gruppe der pseudophaken Patienten hat die Operationsmethode keinen Einfluss auf den Visus, allerdings auf den primären anatomischen Erfolg. In dieser Untergruppe beobachteten wir bei primärer Vitrektomie weniger PVR-Reaktionen, es wurden weniger netzhautrelevante Re-Operationen erforderlich. In der Gruppe der phaken Patienten war die Wahl der Operationsmethode weder funktionell noch anatomisch relevant. Allerdings ist hier der Vorteil der eindellenden Operation die deutlich geringere Anzahl an Katarakt-Operationen innerhalb des ersten Jahres.

Konsequenz. Bei pseudophaken Patienten mit einer Amotio mittleren Schweregrades ist eine primäre Vitrektomie vorzuziehen, während bei phaken Patienten eher eine eindellende Operation die primäre Vorgehensweise sein sollte.

P. Maier, Freiburg
Beidseitiger Orbitainfarkt nach bifrontaler Kraniotomie

Hintergrund: Ein kompletter Orbitainfarkt durch einen Verschluss der A. ophthalmica und ihrer Äste ist eine sehr seltene Erkrankung. Bisher wurden nur wenige einseitige Fälle im Zusammenhang mit verschiedenen Grunderkrankungen sowie als Komplikation nach neurochirurgischen Eingriffen berichtet.
Fallbericht: Ein 24 jähriger Patient wurde wegen persistierender Rhinoliquorhoe nach einem schweren Schädelhirntrauma zur Deckung der vorderen Schädelbasis operiert. Als Zugang zur Schädelbasis wurde eine bifrontale Kraniotomie gewählt. Intraoperativ kam es zu einer kurzen Phase der Asystolie, ansonsten verlief die 5-stündige Operation ohne Komplikationen. Nach dem Erwachen aus der Narkose klagte der Patient über einen beidseitigen kompletten Sehverlust. Eine umgehende ophthalmologische Untersuchung zeigte beidseits einen Zentralarterienverschluss sowie eine komplette Ophthalmoplegie. Therapeutische Maßnahmen beliefen sich auf eine isovolämische Hämodilution, eine intravenöse Heparinisierung und Gabe von Acetazolamid. Mittels MRT-Schädel und einer MRT-Angiographie konnten weitere cerebrale Ischämien sowie ein Verschluss der A. ophthalmica ausgeschlossen werden. Fluoreszenzangiographisch zeigten sich normale Füllungszeiten sowie ein ausgeprägtes Netzhautödem. Im weiteren Verlauf kam es zu einem vollständigen Rückgang der Ophthalmoplegie, die Sehschärfe blieb jedoch bei der Erkennung von Handbewegungen. Am Augenhintergrund zeigte sich eine komplette Papillenatrophie sowie Pigmentierungen der Netzhaut als Zeichen einer ehemals unterbrochenen retinalen und chorioidalen Durchblutung.
Schlussfolgerungen: Bisher wurden über einen Orbitainfarkt nur Einzellfallberichte veröffentlicht. Als Ursachen finden sich eine kompletter Verschluss der Arteria carotis communis bzw. eine Karotisdissektion, eine orbitale Mucormykose, eine Myelofibrose der Orbita, sowie Durchblutungsstörungen im Rahmen einer Arteriitis temporalis, einer Sichelzellanämie oder nach Kokainmissbrauch. Als Komplikation durch chirurgische Eingriffe wurde ein Orbitainfarkt nach Wirbelsäulenoperation sowie nach Clippung intrazerebraler Aneuysmata berichtet.
Bei der Entstehung eines postoperativen Orbitainfarktes wird davon ausgegangen, dass sehr hoher Druck auf den Bulbus und die Orbita zu einer Unterbrechung des Blutflusses in der A. ophthalmica führt. Im hier dargestellten Fall wurde dieser hohe Druck auf die Orbita vermutlich durch einen nach unten retrahierten Hautmuskellappen ausgeübt, was über den okulokardialen Reflex auch zur Asystolie geführt haben könnte. Der gleiche Wirkmechanismus wird auch bei Operationen zum Verschluss intrazerebraler Aneurymsmata diskutiert, da hier ebenfalls die frontale Kraniotomie als Zugang gewählt wird. Im Rahmen von Wirbelsäulenoperationen soll der hohe orbitale Druck durch Lagerung des Patienten auf dessen Gesicht zustande kommen. Um solch schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden, sollten Augenprotektoren oder spezielle Lagerungstechniken angewandt werden.