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Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 223. Freiburger Augenärzteabend am 07.04.2006

Programm:

R. Schmelzeisen und M. Metzger, Freiburg
Neue Verfahren der Orbitarekonstruktion

Bei Traumen des Gesichtes sind in ca. 40% der Fälle die knöchernen Strukturen des Auges betroffen. Das Hauptziel der Orbitarekonstruktion ist die Wiederherstellung des exakten anatomischen Zustandes.
Die Entwicklungen im Bereich der Bildgebung und Verarbeitung haben in den letzten Jahren die Diagnostik und Planung der operativen Eingriffe verbessert und die Möglichkeit der Datenverarbeitung vergrößert. Die Computer-gestützte Chirurgie im Bereich der Orbitare-konstruktion hat sich auf diesem Gebiet bereits etabliert. Der chirurgische Eingriff zur Versorgung der Orbitadefekte ist jedoch noch immer risikoreich und zeitaufwändig.
Die Verbindung von präoperativer virtueller Planung und Verfahren zur Erzeugung individuell präformierter Implantate stellt einen neuen Standard für die Orbitarekonstruktion dar. Die Verbindung mit intraoperativer Navigation und C-Bogen Datenaquisition erlaubt es heutzutage, die chirurgische Erfolgskontrolle bereits im Operationssaal durchzuführen. Zeit- und kostenintensive sekundäre Rekonstruktionen können hierdurch reduziert werden.

H. Mittelviefhaus, Freiburg
Oberlidtumoren – Funktion und Ästhetik –

Etwa 16% aller malignen Tumoren der Lider treten am Oberlid auf. Die Behandlung dieser Tumoren unterscheidet sich wesentlich von der Behandlung von Unterlidtumoren, die meist nur statisch rekonstruiert werden. Bei ausgedehnten Gewebedefekten des Oberlides müssen nicht nur das vordere Lidblatt sowie Schleimhaut- und Tarsusgewebe ersetzt, sondern es muss auch die Beweglichkeit des Oberlides wieder hergestellt werden. Die Benetzung des Auges muss gewährleistet und ein vollständiger Lidschluss sichergestellt werden. Darüber hinaus erwartet der Patient ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis.

Gutartige Tumoren. Plattenepithel- und Basalzellpapillome oder die häufigen Naevuszellnaevi können in der Regel unter Erhalt der Lidkante und relativ knapp im Gesunden abgetragen werden. Dabei entfernte Wimpern wachsen meist nach. Selten kommt es als Komplikation zu einer Trichiasis, die durch eine Elektroepilation oder umschriebene Kryokoagulationsbehandlung wieder beseitigt werden kann.
Bei zu spät operierten, ausgedehnten Basalzellpapillomen muss die chirurgische Exzision gelegentlich mit einer Kryokoagulationsbehandlung kombiniert werden. Diese an sich gutartigen Tumoren sollten deshalb frühzeitig operiert werden, möglichst noch bevor sie über die Lidkante hinaus wachsen.
Großflächige Tumoren des vorderen Lidblattes, wie sie nicht nur bei Basalzellpapillomen vorkommen sondern auch bei Xanthelasmen , erfordern oft Hautverschiebelappen oder sogar freie Transplantate. Hämangiome des Oberlides machen dagegen neben der Entfernung des vaskulären Tumors gelegentlich auch eine Ptosisoperation erforderlich, um die Funktion des Oberlides wieder herzustellen.

Tumoren unklarer Dignität. Schwieriger wird die Situation erst bei Oberlidtumoren, deren Dignität nicht klar ist. Ist es wahrscheinlich, dass es sich um einen gutartigen Tumor han-delt, kann die Wunde durchaus bereits primär durch Nähte verschlossen werden. Diese Nähte sollten aber als Markierung belassen werden, bis die histologische Untersuchung vorliegt. Handelt es sich nämlich überraschenderweise dann doch um einen malignen Tumor, wissen wir genau, wo die Entnahmestelle ist und wo wir nachresezieren müssen.

Bösartige Tumoren. Ist es dagegen bereits primär wahrscheinlicher, dass der Tumor ma-ligne ist, gehen wir stets zweizeitig vor. Wir lassen den Defekt zunächst offen oder decken ihn gegebenenfall passager mit synthetischer Haut (Epigard). Maligne Tumoren sollten klinisch mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 3 mm, bei Plattenepithelkarzinomen und malignen Melanomen besser 5 mm entfernt werden.
Der Defekt wird erst gedeckt wenn histologisch belegt ist, dass der Tumor mit ausreichendem Sicherheitsabstand herausgenommen wurde. Leider werden Tumoren im Oberlid-bereich aber sehr häufig verschleppt. Die Defekte, die nach der Entfernung maligner Lid-tumoren geschlossen werden müssen, sind deshalb oft groß. Unglücklicherweise ist das Oberlidgewebe jedoch horizontal weniger dehnbar als das Unterlidgewebe. Nach einem di-rekten Verschluss kann es deshalb zu einer mehr oder weniger ausgeprägten passageren Ptosis kommen. Die Durchtrennung des Ligamentum canti laterale superior kann eine Lateralverschiebung erleichtern (1). Ein Nachteil ist jedoch, dass das laterale Oberlid durch die Instabilität der lateralen Lidaufhängung im Verlauf von Jahren nach oben steigt. Trotzdem bleibt der Lidschluss vollständig. Funktion und Ästhetik lassen sich mit dieser Operations-technik recht gut wieder herstellen. Sie ist jedoch nicht für größere Defekte im medialen Lidwinkel geeignet.
Defekte, bei denen ein Großteil des Oberlidtarsus fehlt, lassen sich besser durch myocutane Verschiebelappen und freie Tarsustransplantate oder tarsomarginale Transplantate decken (2,3). Medial bevorzugen wir freie Tarsustransplantate, bei großen lateralen Defekten tar-somarginale Transplantate. Im lateralen Bereich können 3 tarsomarginale Transplantate und ein zusätzliches freies Tarsustransplantat aneinander genäht und mit einem myocuta-nen Lappen gedeckt werden.
Für einen subtotalen Oberlidersatz ist dagegen oft ein gestielter Lappen aus dem Unterlid besser geeignet (1). Dieser gestielte Lappen wird vor allem bei sehr großen zentralen und medialen Oberliddefekten eingesetzt. Wählt man eine geeignete Operationstechnik aus, so lassen sich nicht nur diese ausgedehnten Substanzdefekte des Oberlides wieder herstellen, sondern auch ein funktionell wie ästhetisch gutes Operationsergebnis erzielen. Lidöffnung und vollständiger Lidschluss sind ebenso möglich, wie eine gute Benetzung des Auges.

1) Tenzel RR (1978) Ophthalmology 85: 1164-1169
2) Hübner H (1976) Klin. Monatsbl. Augenheilk. 169: 6-9
3) Puttermann AM (1978) Am J Ophtalmol 85: 237-241
4) Cutler NL, Beard C (1955) Am J. Ophthalmol 39: 1-7

W. Lagrèze, Freiburg
Behandlung der kindlichen Katarakt

Hintergrund. 0,4% aller Kinder haben eine angeborene Linsentrübung. Bei 0,03% ist sie optisch wirksam. Pro Jahr werden in Deutschland ca. 250 Neugeborene wegen kongenitaler Katarakt operiert. In zwei Drittel der Fälle ist sie beidseitig. In der Hälfte der Fälle tritt sie isoliert auf, in einem Viertel ist sie hereditär und in einem weiteren Viertel mit anderen Erkrankungen assoziiert.

Behandlung. Die Behandlung der kongenitalen und frühkindlichen Katarakt ruht auf den drei Säulen Operation, Refraktion und Amblyopiebehandlung.
Die einseitige kongenitale Katarakt sollte sofort operiert werden, bei einer beidseitigen sollte bis zur 6. Lebenswoche gewartet werden. Über einen Pars plana Zugang wird die Linse mit dem Vitrektom entfernt und eine vordere Vitrektomie durchgeführt. Manche Kliniken sind dazu übergegangen, einen peripheren Kapselring stehen zu lassen. Wesentlichste Komplikation ist die Induktion eines Sekundärglaukoms.
Wird die Indikation zur Kataraktoperation nach dem zweiten Lebensjahr gestellt, kann eine Phakoemulsifikation mit Implantation einer hydrophoben Acryllinse durchgeführt werden. Anschließend entfernen wir über einen Pars plana Zugang das Zentrum der Hinterkapsel und den vorderen Teil des Glaskörpers. Bei der Biometrie muss bedacht werden, dass die Bulbuslänge bis zum vierten Lebensjahr zunimmt und bei vielen Kindern postoperativ eine beträchtliche Myopisierung auftritt, deren Ausmaß nicht vorherzusagen ist.
Die Aphakiekorrektion erfolgt meist durch formstabile, hoch sauerstoffdurchlässige Linsen aus Fluorsilikonacrylat. Bei einseitiger Katarakt sollte das gesunde Auge die Hälfte der Wachzeit okkludiert werden, bei beidseitiger Katarakt ist eine Okklusion nur bei Strabismus mit einseitiger Fixation notwendig.

Ergebnisse. Eine Analyse des eigenen Krankengutes ergab, dass der mediane postoperative Visus bei beidseitiger Katarakt bei 0,32 und bei einseitiger Katarakt bei 0,18 liegt. In beiden Fällen zeigte sich eine Abhängigkeit des Visusergebnisses vom Operationszeitpunkt. Nach Versorgung der beidseitigen Katarakt ließ sich Simultansehen in 60%, nach einseitiger in 25% erzielen.
Derzeit planen wir eine deutschlandweite, flächendeckende Befragung, um eine Übersicht über die gängigen Vorgehensweisen in der Behandlung der kindlichen Katarakt zu gewinnen.

F. Birnbaum, Freiburg
Amnionmembrantransplantation

Hintergrund. Die Amnionmembrantransplantation (AMT) ist eine der großen Neuerungen der Chirurgie der Augenoberfläche der letzten Jahre. Die Erstbeschreibung einer AMT geht auf das Jahr 1940 zurück. Damals wurde unkonservierte Amnionmembran mit Chorionan-teilen verwendet, um Bindehautdefekte zu decken. 1946 erfolgte ein Einsatz nach Verätzung.
Warum fand diese Methode nicht schon damals Verbreitung? Das lag zum einen an den damaligen ungenügenden chirurgischen Möglichkeiten und zum anderen führten die ur-sprünglichen Präparationstechniken zum weitgehenden Verlust der biologischen Eigenschaf-ten der AM. Gerade die biologischen Eigenschaften als Ersatz der Basalmembran jedoch interessierten den Wiederentdecker Tseng insbesondere bei seinen Tierexperimenten. Er verwendete kryokonservierte AM zur Deckung von Korneadefekten bei Kaninchen. 1997 erfolgte dann der erneute Einsatz beim Menschen.

Indikationen zur AMT. Heute wird bei folgenden Erkrankungen und Situationen eine Amnionmembrantransplantation erwogen bzw. durchgeführt:

• Hornhautulzera: neurotroph, herpetisch, bakteriell,
• immunologische Ulzera: rheumatisches Randulkus, Ulkus Mooren,
• kleine Hornhautperforationen bzw. Descemetozele,
• akute Verätzungen oder Verbrennungen,
• bullöse Keratopathie,
• Rekonstruktion des Limbus und der Bindehaut,
• Pterygium,
• Lidkantenparallele Konjunktivalfalten (LIPCOF; Conjunktivochalasis),
• simultan mit perforierender Keratoplastik.

Präparation der Amnionmembran. Gesunde Spenderin (HIV, HBV, HCV negativ), Kai-serschnittgeburt, Präparation der Plazenta in der Hornhautbank, In 50/50-Glycerin-Hornhaut-Medium-Lösung eingefroren bei –80°C, 1 Jahr haltbar, durch Kryokonservierung Devitalisierung/Denaturierung der Amnionepithel- und Stromazellen, dadurch keine Im-munreaktion gegen AM.

Eigenschaften. Die Verwendungsmöglichkeiten der AM beruhen auf zahlreichen Eigenschaften, deren Gewichtung im Einzelnen allerdings noch nicht klar ist.
1. Die Basalmembran dient als Leitschiene für Epithelwachstum (Zytokine aus devitalen AM-Epithelzellen fördern, ähnlich wie Keratinozyten-Wachstumfaktor, Fibroblasten-Wachstumsfaktor, epithelialer Wachstumsfaktor, die Proliferation und Migration der Hornhaute-pithelzellen).
2. Förderung der Re-Innervation (AM enthält den nerve growth factor (NGF), dieser hat einen positiven Effekt bei neurotrophen Ulzera; die Anhaftung der Hornhaut-Epithelzellen an die AM verändert die Zytokin-Expression innerhalb der Zellen).
3. Reduktion der Narbenbildung und Förderung der Epithelheilung durch weitgehende Ab schaltung der TGF-β-Wirkung.
4. Reduktion der Entzündungsreaktion (durch AM kommt es zu vermindertem Eindringen von Entzündungszellen aus dem Tränenfilm).
5. Reduktion der Hornhauteinschmelzung (AM als Wundverband bei akuten Verätzungen, Amnionstroma enthält Proteinase-Inhibitoren: Alpha-1-Antitrypsin, Alpha-2-Makrotrypsin, Inter-Alpha-Trypsininhibitor, Alpha-2-Antichymotrypsin, Alpha-2-Plasmininhibitor).
6. „Antiherpetischer“ Effekt (im Mausmodell zeigt sich eine schnellere Abheilung herpetischer Ulzera beedingt durch eine Hemmung der Matrix-Metalloproteinasen und eine Ver-minderung des T-Zellinfitrates).

Operationstechnik. Man verwendet die Membran als

• Graft = Inlay , ein- oder mehrlagig (evtl. mit Fibrinkleber), Fixierung mit Nylon 10-0 Ein-zelknüpfnähten,
• Patch = Overlay mit Deckung der gesamten Hornhaut-Oberfläche, Fixierung in der Bindehaut mit Nylon 10-0 oder Vicryl 8-0
• Sandwich-Technik mit Graft(s) und Patch kombiniert.

Nachbehandlung umfasst:

• Verbandlinse (oder Tarsorrhaphie),
• konservierungsmittelfreie Antibiotika stündlich (Floxal® EDO AT),
• evtl. phosphatfreie konservierungsmittelfreie benetzende AT (lokale Steroide; EDO-Präparate sind alle phosphathaltig!),
• wöchentliche Kontrolle und
• Fadenentfernung mit Vannaschere sobald Lockerung, spätestens jedoch nach 3 Wochen

Postoperativer Verlauf:

• in den meisten Fällen kommt es zum kompletter Epithelschluss nach 1-2 Wochen,
• Histologie: mehrschichtiger Hornhautepithel-Zellverband auf Amnion-Basalmembran, teilweise aber auch darunter,
• langfristig erfolgt ein nicht vollständiger Abbau der AM,
• mittelfristige Prognose abhängig von Grunderkrankung.