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Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 224. Freiburger Augenärzteabend am 16.06.2006

Programm:

T. Reinhard, Freiburg
Strategien zur Behandlung von Limbuserkrankungen

Auf der Basis des Limbusstammzellkonzepts wurde in den vergangenen Jahren eine Vielzahl von Hornhaut- und Bindehauterkrankungen neu klassifiziert. Zwei große Gruppen von Limbusstammzellerkrankungen können unterschieden werden:

1. Erkrankungen, bei denen die Limbusstammzellen fehlen (beispielsweise Sklerokornea, kongenitale Aniridie, nach Verätzung, bei immunologischen Erkrankungen);
2. Erkrankungen, bei denen eine Fehlfunktion der Limbusstammzellen (beipielsweise epitheliale Hornhautdystrophien, Salzmann Knoten, Pterygium) vorliegt.

Zu 1) Für Patienten, bei denen die Limbusstammzellen einseitig partiell oder vollständig fehlen, stehen als therapeutische Maßnahmen in erster Linie die autologe lamelläre Limbusstammzelltransplantation oder eine Transplantation von Limbusstammzellen nach Ex-vivo-Expansion auf Amnion oder alternativen Trägern zur Verfügung. Die Stammzellen werden hierzu vom gesunden Auge in begrenzter Menge entnommen. Bei beidseitigem Befall kommt nur eine homologe Limbusstammzelltransplantation mit oder ohne Keratoplastik infrage. Im Gegensatz zu autologen Verfahren liegt hier die Herausforderung in einer postoperativen Prophylaxe von Abstoßungsreaktionen gegen die transplantierten Stammzellen.

Zu 2) Liegt eine Fehlfunktion der Limbusstammzellen vor, so stehen sehr unterschiedliche Maßnahmen zur Verfügung, beispielsweise pflegende Maßnahmen oder eine PTK bei der epithelialen Basalmembrandystrophie, eine Abtragung bei Salzmann Knoten, eine Exzision und Transplantation von freier Bindehaut beim Pterygium. Bei vielen Patienten mit einer Fehlfunktion der Limbusstammzellen dürfte letztlich nur eine homologe Transplantation von Limbusstammzellen kurativ sein. Hiermit liegen bislang allerdings nur bei der bröckligen und gittrigen Dystrophie Erfahrungen vor.

M. Pache, Freiburg
Normaldruckglaukom – aktueller Stand der Therapie

Hintergrund. Aus der Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS) haben wir gelernt, dass auch beim Normaldruckglaukom (NTG) gilt: „Drucksenkung hilft!“. Dennoch bleiben viele Patienten auch ohne Therapie über fünf Jahre stabil, d. h. eine Progressionsabschätzung kann über einen gewissen Zeitraum gerechtfertigt sein (1). Es gibt neben dem Druckansatz noch weitere Ansätze zur Behandlung wie die vaskuläre Dysregulation und die Neuroprotektion.

Augendrucksenkung. Wir haben konservative und operative Optionen. Im konservativen Bereich ist wissenswert, dass bisher für keinen lokalen Drucksenker ein klinisch relevanter Effekt auf die okuläre Durchblutung überzeugend nachgewiesen wurde (2). Es gibt weiterhin bisher auch keinen schlüssigen Beweis dafür, dass Durchblutungsverbesserung am hinteren Pol den Krankheitsverlauf verbessert (3), wenngleich zahlreiche kleinere Studien darauf hindeuten. Hier brauchen wir dringend prospektive Studien mit aussagekräftigen Fallzahlen.
Bei den Möglichkeiten zur operativen Drucksenkung ist die Trabekulektomie mit Mitomycin C beim NTG die Therapie der Wahl, da in der Regel nur so der niedrige Zieldruck erreicht werden kann. Eine Metaanalyse, welche 11 randomisierte Studien mit Mitomycin C verglich, fand tatsächlich, dass bei Verwendung dieses Antimetaboliten eine signifikant geringere Versagerquote, eine bessere Drucksenkung, allerdings auch eine häufigere Kataraktentwick-lung bestand. Einschränkend merkten die Autoren an, dass keine der Studien groß oder lang genug war, um eine Aussage über Blebitis/Endophthalmitis-Risiko zu treffen (4).

Vaskuläre Dysregulation. Patienten mit einem NTG neigen häufiger zu vaskulärer Dysre-gulation (kalte Hände/Füße, Migräne, verminderter Durst, verlängerte Schlaflatenz, erhöhtes Endothelin-1). Hierfür stehen verschiedene therapeutische Konzepte zur Verfügung. Zum einen Magnesium, daneben niedrig dosierte Kalziumantagonisten sowie Ginkgo biloba.
In einer Studie an 10 Glaukompatienten mit Vasospasmus, die einen Monat lang Magnesi-um eingenommen hatten, konnte ein Trend zur Gesichtsfeldverbesserung sowie eine signifikante Minderung des Vasospasmus nachgewiesen werden (5).
Eine Metaanalyse, die sich der Frage gewidmet hat, ob Kalziumantagonisten helfen können, fand lediglich für den Kalziumantagonisten Bovincamine zwei aussagefähige Studien, die einen positiven Effekt auf das Gesichtsfeld nachweisen konnten. Allerdings merken die Autoren an, dass die Nebenwirkungen des Präparates nicht gut beschrieben seien und fordern größere randomisierte Studien (3).
Erste Studien weisen auch auf einen günstigen Effekt von Ginkgo-Präparaten auf das Überleben retinaler Ganglienzellen (6) hin und zeigen einen positiven Einfluss auf Gesichtsfeldde-fekte (7).
Zur Behandlung nächtlicher Blutdruckabfälle, die bei NTG ebenfalls häufiger vorkommen, empfehlen sich eine vermehrte Aufnahme von Salz und Flüssigkeit, besonders am Abend sowie, in schwierigeren Fällen, niedrig dosierte Mineralokortikoide. Wenn Überzeugungsarbeit beim mitbehandelnden Internisten zu leisten ist, empfiehlt sich auch die Mitgabe des Artikels: S. Kremmer et al: Das kardiovaskuläre Risikoprofil bei der Progression der Glaukomerkrankung, Deutsches Ärzteblatt 97, 2000 (ist online gratis verfügbar).

Neuroprotektion ist ein weiterer therapeutischer Ansatz, der darauf beruht, die Erholung bereits geschädigter Nervenzellen zu fördern sowie Sekundärschäden an Nachbarzellen zu minimieren. Wirkmechanismus/Hauptvertreter dieser Richtung sind aktuell:

1. Hemmung der Glutamat-Rezeptor-Aktivierung z.B. mit Memantine, Riluzol, Dextrometorphan, MK801
2. Hemmung des Natrium- und Kalzium-Einstroms in die Neurone z.B. mit Brimonidin, Betaxolol, Flunarizin, Lomerizin
3. NO-Synthasehemmung z.B. mit Aminoguanidin
4. Antioxidantien z.B. mit Ginkgo, Melatonin, Superoxiddismutase, Vitamin E
5. Nervenwachstumsfaktoren z.B. BDNF (brain-derived neurotrophic factor), TGFß1 (transforming growth factor beta 1), IGF1 (Insulin-like growth factor 1).

Eine Vision in diesem Zusammenhang ist ein direkter Eingriff in die Apoptose-Prozesse, z. B. Hochregulation des Anti-Apoptose-Proteins BCLX und/oder eine Hemmung von BAX und Kaspasen. Die meisten Daten zum Thema Neuroprotektion entstammen bislang noch Tierexperimenten, d. h. es gibt z. Zt. noch keine klinischen Studien, die die Wirksamkeit der Neuroprotektiva belegen. Die Ergebnisse der Memantine-Studie sind voraussichtlich erst Ende 2007 zu erwarten. So lange gibt L. A. Levin die Empfehlung, evtl. einen Versuch an bei Patienten zu unternehmen, die trotz niedrigem IOD progredient sind oder bei denen der Zieldruck nicht erreicht werden kann (8).

Fazit

1. Drucksenkung hilft vielen, aber nicht allen Patienten mit NTG.
2. Durchblutungsverbesserung scheint zu helfen, aber wir brauchen größere Studien.
3. Ausblick: Neuroprotektion.

Zitierte Literatur:

1. Drance S, Anderson DR, Schulzer M, for The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study Group. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal tension glaucoma. Am J Ophthalmol 2001;131:699-708
2. Costa, Harris, Stefansson, Flammer, Krieglstein, Orzalesi, Heijl, Renard, Serra: The effect of antiglaucoma and systemic medications on ocular blood flow. Prog Retin Eye Res 2003
3. . Sycha, Vass, Findl, Bauer, Groke, Schmetterer, Eichler: Interventions for normal tension glaucoma. The Cochrane Library, most recent update: 2004
4. Wilkins, Indar, Wormald: Intraoperative Mitomycin C for glaucoma surgery. The Cochrane Library, most recent update: 2005
5. Gaspar, Flammer: The influence of magnesium and visual field and peripheral vasospasm in glaucoma. Ophthalmologica 1995
6. Hirooka et al. The Ginkgo biloba extract (EGb 761) provides a neuroprotective effect on retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma. Curr Eye Res. 2004
7. Quaranta et al. Effect of Ginkgo biloba extract on preexisting visual field damage in normal tension glaucoma. Ophthalmology 2003
8. Levin L. A.: Neuroprotection in glaucoma. Grehn, Stamper: Essentials in Ophthalmology: Glaucoma, Springer Verlag 2004

Weiterführende Literatur NTG:

a) Flammer J, Pache M, Resink T. Vasospasm, its role in the pathogenesis of diseases with particular reference to the eye. Prog Retin Eye Res. 2001 May;20(3):319-49
b) Flammer J, Orgul S, Costa VP, Orzalesi N, Krieglstein GK, Serra LM, Renard JP, Stefans-son E. The impact of ocular blood flow in glaucoma. Prog Retin Eye Res. 2002 Jul;21(4):359-93
c) Pache M, Flammer J. A Sick Eye in a Sick Body? Systemic Findings in Patients with Pri-mary Open-angle Glaucoma. Surv Ophthalmol. 2006 May-Jun;51(3):179-212

S. Lautebach, Freiburg
Tonometrie und Pachymetrie, 50 Jahre Goldmann was nun?

Einleitung: Goldmann und Schmidt entwickelten 1957 die Applanationstonometrie, bei der sich die beiden hauptsächlichen Fehlermöglichkeiten Hornhautsteifigkeit und Oberflächenspannung gegeneinander aufheben sollen. Inzwischen sind aber noch viele weitere Einflussfaktoren bekannt, wie z.B. individuelle unterschiedliche Hornhautdicke, Akkommodation, Hornhautradius, Blickrichtung, usw.

Hornhautdicke als unabhängiger Risikofaktor beim Glaukom
Der Vergleich verschiedener Patientengruppen mit primärem Offenwinkelglaukom, PEX-Glaukom, okulärer Hypertension (OHT), Normaldruckglaukom und Normalpersonen zeigt, dass Personen mit OHT im Mittel eine höhere Hornhautdicke aufweisen als die anderen Gruppen, während bei Personen mit Normaldruckglaukom eine Tendenz zu niedrigerer Hornhautdicke festzustellen ist.
Im Rahmen der Ocular Hypertension Treatment Study wurde bei der Beobachtungsgruppe die Konversionsrate in Abhängigkeit von der zentralen Hornhautdicke untersucht. Dabei zeigt sich bei niedriger Hornhautdicke und hohem initialen Druck innerhalb von 6 Jahren eine Konversionsrate von 36%, wohingegen bei hoher Hornhautdicke und hohem initialen Druck das Konversionsrisiko nur bei 6% liegt. Somit scheint die zentrale Hornhautdicke ein unabhängiger Risikofaktor für die Progredienz von OHT zum POWG zu sein. Bei anderen Glaukomformen kann sie nicht als prädiktiver Faktor verwendet werden, da kein sicherer Unterschied zur Normalbevölkerung besteht.

Goldmann-Tonometrie und zentrale Hornhautdicke
Die ersten Versuche zur Druckmessung und Hornhautdicke wurden von Ehlers 1975 durchgeführt. Bei 29 Patienten wurde über ein Infusionssystem einen gewünschten Augendruck eingestellt und mit einem Perkins- oder Dräger-Tonometer applanatorisch gemessen. Dabei zeigt sich ein hornhautdickenabhängiger Wert. Von Kohlhaas wurden die Versuche an 125 Patienten wiederholt. Der intraokulare Druck wurde um ca. 4 -5 mmHg falsch geme-sen, abhängig von der zentralen Hornhautdicke. Aus den Untersuchungen ergeben sich Korrekturtabellen, nach Ehlers sollte um 0,7 mmHg je 10 µm Hornhautdickenänderung und nach Kohlhaas um 0,4 mmHg nach unten korrigiert werden, ausgehend von einer zentrale Hornhautdicke von 550 µm. Andere Untersuchungen zeigen keine Abhängigkeit der Goldmann-Tonomtrie von der zentralen Hornhautdicke (Feltgen, Foster). Klinische Studien an Normalpersonen stimmen darüber überein, dass pro 10 µm Hornhautdickenänderung eine Korrektur von ca. -0,2 mm Hg notwendig wäre, das entspräche -1 mmHg Korrektur bei einem Patienten mit 600µm Hornhautdicke,während nach Kohlhaas eine Korrektur von -2 mmHg, nach Ehlers sogar -3 - -4 mmHg gefordert werden müsste. An diesem Beispiel wird deutlich, dass die Korrekturformeln nur näherungsweise gelten können.

Goldmann-Tonometrie und Dynamische Konturtonometrie
Seit 2002 ist die Dynamische Konturtonomtrie (Pascal) als neues Druckmessverfahren be-kannt. Es handelt sich um einen konkaven Drucksensor, der an die Hornhaut angelegt wird, ohne zu einer Formveränderung der Hornhaut zu führen. In diesem Drucksensor ist ein Pie-zoelement eingelassen, das kontinuierlich die okuläre Pulskurve misst, aus der der Mittel-druck und die okuläre Pulsamplitude errechnet werden. Erste Untersuchungen zeigen eine gute Korrelation zwischen Pascal- und Goldmann-Tonometrie, im Mittel misst die Pascal-Tonometrie 1 – 2 mm Hg höher als die Goldmann-Tonometrie. Die klinischen Studien deu-ten darauf hin, dass die Pascal-Tonometrie unabhängig von der zentralen Hornhautdicke misst. Auch die Reproduzierbarkeit der Pascalmessungen ist gut. Es zeigen sich Abweichungen von ca. 0,4 bis 0,6 mmHg bei der Pascal-Tonometrie und Abweichungen von 1 bis 2 mmHg in der Goldmann-Tonometrie (nach Kaufmann et al.). Untersuchungen vor und nach LASIK zeigen eine stabiles Ergebnis bei der Pascal-Tonometrie, während die Goldmann-Tonometrie postoperativ ca. 3 mmHg niedriger misst.
Die Messgenauigkeit bei hydrierten Hornhäuten wurde an 10 Leichenaugen getestet. Dazu wurde die Hornhautdicke mittels einer Dextroselösung zwischen 400 und 900 µm variiert, der intraokulare Druck manometrisch eingestellt und jeweils mit dem Goldmann-Tonometer, mit dem Luftstoß-Tonometer und der Pascal-Tonometer der intraokulare Druck gemessen wurde. Es zeigte sich dabei, dass die dynamische Konturtonometrie unabhängig von der zentralen Hornhautdicke zuverlässige Werte lieferte, im Mittel 1 mm Hg höher als der tatsächliche Druck. Die Goldmann-Tonometrie und die Luftstoß-Tonometrie liefern dagegen deutlich niedrigere Druckwerte, die bei zunehmender Hornhautdicke noch weiter abnehmen.
Die neueste Entwicklung in Bezug auf Tonometrie und Pachymetrie ist die Diskussion dar-über, ob vielleicht noch sog. biomechanische Eigenschaften der Hornhaut einen Einfluss auf die Goldmann-Messung haben könnten. Diese Eigenschaften kann der sog. Ocular Response Analyzer messen.

Fazit Pachymetrie
Die Pachymetrie ist eine wichtige Untersuchungsmethode bei okulärer Hypertension, da sie prognosebestimmend sein kann. Korrekturformeln können immer nur näherungsweise gelten. Weierhin gilt: es muss immer ein individueller Zieldruck festgelegt werden, unabhängig vom nominellen Wert des Ausgangsdruckes oder der zentralen Hornhautdicke. Bei Progredienz muß dieser angepasst werden.

Fazit Dynamische Konturtonometrie
Die dynamische Konturtonometrie ist nach derzeitigem Wissensstand eine gute und fehlerarme Tonometriemethode, die möglicherweise weitgehend unabhängig von der Hornhautdicke und vom Hydratationszustand der Hornhaut den Augeninnendruck messen kann. Die Goldmann-Tonometrie hingegen bleibt die altbewährte Druckmessmethode, bei der es zwar einige Fehlerquellen gibt , die uns aber aus langjähriger klinischer Erfahrung überwiegend bekannt sind, so dass wir die Ergebnisse meist richtig interpretieren können.
Die Pachymetrie ist für die Glaukomdiagnose wichtig, insbesondere bei der Beurteilung der okulären Hypertension, für den Verlauf eines Glaukoms werden auch weiterhin die Beurteilung der Papille und des Gesichtsfeldes entscheidend sein.

T. Neß u. S. Goldacker, Freiburg
Interdisziplinäre Uveitissprechstunde

Patientin 1: Eine 39jährige Patientin stellte sich mit seit einigen Tagen bestehender Entzündung beider Augen und einem Visus von 1,0 rechts und 0,6 links vor. Wir stellten eine granulomätose Uveitis mit Endothelbeschlägen, Zellen in der Vorderkammer, hinteren Synechien und Glaskörperzellen bei normalem Fundusbefund fest. Allgmein berichtete sie über einen Leistungsknick, chronische Nasennebenhöhlenprobleme und eine Bronchitis mit leicht blutigem Auswurf. Bei der laborchemischen Abklärung konnten wir cANCA als typischen Laborbefund für einen Morbus Wegener nachweisen.
Der Morbus Wegener ist gekennzeichnet durch ulzerierende Granulome vor allem der Nase-nenbenhöhlen, der Lunge, sowie einer Glomerulonephritis. Gelegentlich findet sich eine Au-genbeteiligung (Skleritis, anteriore, posteriore Uveitis). Unter Therapie mit intravenösen En-doxanstössen und lokalen Steroiden besserte sich der Befund an beiden Augen schnell

Patientin 2: Eine 44jährige Patientin wurde mit einer Sehverschlechterung am linken Augen auf 0,1 überwiesen. Am rechten Auge hatte sie bereits 1,5 Jahre zuvor eine Sehverschlechterung mit anschließender Besserung auf 0,8 erlebt. Wir fanden am Fundus des rechten Auges ausgedehnte subretinale Narben und am linken Auge am hinteren Pol ausgedehnte frische Granulome in der Aderhaut.
Allgemein klagte die Patientin über chronische Gliederschmerzen und nächtliches Fieber seit 2 Monaten. Die laborchemischen Untersuchungen und der Röntgen Thorax waren unauffällig, insbesondere fanden sich keine Hinweise für eine Sarkoidose oder Tuberkulose. Auffällig war ein sehr deutlich positiver Tuberkulin Hauttest. Daraufhin führten wir bei negativer Erregerdiagnostik im Sputum und Urin einen Quantiferon-Test durch. Hierbei wird als spezifischer Stimulus die Interferon gamma Produktion im Vollblut auf Tuberkulin gemessen. Der Test war positiv, so dass wir unter der Annahme einer intraokularen Tuberkulose eine antituberkulöse Therapie eingeleitet haben. Hierdurch stieg der Visus auf 0,6 an.
Wie an diesen Beispielen zu sehen, ist es durch die enge Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Augenarzt möglich, die Betreuung der Uveitispatienten zu verbessern. Wir sind in der glücklichen Lage hierfür die Voraussetzungen geeignete Räume und Personal- vom Klinikumsvorstand zur Verfügung gestellt bekommen zu haben. Die Anmeldung für die immer mittwochs angebotene Sprechstunde sollte über Fax mit ausführlichen Angaben, idealerweise mit einem Brief erfolgen.

L. Hansen, Freiburg
RESOLVE-Studie: VEGF-Hemmung bei diabetischem Makulaödem

Pathophysiologie. Wir wissen heute, dass das diabetische Makulaödem (DMÖ) wahr-scheinlich durch eine Veränderung der retinalen Endothelzelle als Folge einer VEGF- Aus-schüttung (vascular endothelial growth factor) entsteht. Dabei lösen verschiedene Splice-Varianten des VEGF einen intrazellulären Signalweg aus, der dann nicht nur zu einer erhöh-ten Angiogeneseneigung der retinalen Endothelzelle führt, sondern durch den auch deren Permeabilität entscheidend erhöht wird. Die hydraulische Leitfähigkeit des Endothelzellverbandes kann durch VEGF bis zu 7-fach erhöht werden. Für diese Veränderung wird besonders eine Bindung an den VEGF-Rezeptor 2, wahrscheinlich unter Beteiligung von Neuropin 1 verantwortlich gemacht. Daher muss man davon ausgehen, dass VEGF nicht nur Ge-fäßproliferationen auslöst, sondern auch die Blut-Retinaschranke entscheidend vermindert.

VEGF-Hemmung. Innerhalb des letzten Jahres sind drei VEGF-Inhibitoren zur klinischen Anwendung gelangt. Das Pegaptanib (Macugen®) hemmt lediglich VEGF A 165, das wahrscheinlich eine stärkere Rolle bei der Angiogenese als bei der Permeabilität spielt, da es vor-wiegend über den VEGF-Rezeptor 1 bindet.
Die anderen Splice-Varianten von VEGF können einmal durch das Ranibizumab (Lucentis®, Zulassung Ende 2006 erwartet) oder Bevacizumab (Avastin®, nur für Darmtumoren zuge-lasssen) gehemmt werden. Die Verhinderung der VEGF-Wirkung mit diesen Inhibitoren hat bei der Makuladegeneration schon sehr gute Ergebnisse gezeigt, die allerdings in der Litera-tur noch nicht zugänglich sind. Diese Ergebnisse lassen hoffen, dass auch das diabetische Makulaödem jetzt einer medikamentösen Behandlung zugeführt werden kann.

Bisherige Behandlung des diabetischen Makulaödems. Allein durch eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann im ersten Jahr eine Reduktion des diabetischen Makulaö-dems bei etwa 23% der Patienten erreicht werden. Durch eine fokale oder Gridlaserkoagulation konnte in einer randomisierten Studie die Rate der Patienten mit Visusverlust von 24% auf 12% gesenkt und damit halbiert werden. Dieses Ergebnis ist zwar gut, aber es bedeutet auch, dass nur ein Teil der Patienten von der Laserung profitiert. Eine Vitrektomie mit epiretinalem Peeling kann in vielen Fällen das Ödem reduzieren, jedoch liegen hierfür keine evidenzbasierten Daten vor. Es sei verwiesen auf die TIME-Studie, über die vor eini-gen Monaten berichtet wurde. Die intravitreale Gabe von Triamzinolon führt im Durch-schnitt zu einer Verbesserung um 1 bis 2 Zeilen. Sie muss aber häufig wiederholt werden und erhöht damit das Risiko für ein Glaukom und eine Katarakt beträchtlich. Daher bietet die Behandlung mit VEGF-Inhibitoren einen ganz neuen und vielversprechenden Ansatz in der Behandlung des DMÖ.

RESOLVE-Studie

Studienziel. Die Studie soll die Wirkung von Ranibizumab (Lucentis®) auf das DMÖ mit Beteiligung der Fovea prüfen. Darüberhinaus dient diese Studie der Konzeption weiterer Studien mit Ranibizumab bei DMÖ. Primärer Zielparameter wird der prozentuale Rückgang des DMÖ sein. Sekundäre Ziele umfassen die Entwicklung des Visus, der retinalen Struktur und der Notwendigkeit einer Gridlaserkoagulation.

Design. Es handelt sich um eine von der Firma Novartis finanzierte Phase 2 Studie, die randomisiert und doppelblind durchgeführt wird. Ihre Dreiarmigkeit ( 0,3 mg – 0,5 mg – Sham ) sorgt dafür, dass die Behandlungswahrscheinlichkeit in dieser Studie bei 2:1 liegt. Sham bedeutet, dass eine Injektion zwar vorbereitet aber nicht durchgeführt wird. Vorgesehen ist die Rekrutierung von 150 Patienten. Zwischenanalysen sind zwei Monate nach Rek-rutierung des 36. Patienten und 6 Monate nach Rekrutierung von 50% der Patienten vorge-sehen.

Patienten. In Frage kommen Männer und Frauen mit einem seit mindestens 24 Monaten dokumentierten Diabetes Typ I und Typ II. Der HbA1c soll dabei mindestens seit 6 Monaten stabil sein (+ 1%). Es muss ein foveales DMÖ von über 300 µm Höhe bestehen. Dies wird anhand eines OCT, eines Fluoreszenzangiogramm und der Fundusstereoskopie dokumentiert und vom Bern Photopraphic Reading Center ausgewertet. Der Visus sollte etwa zwischen 0,125 und 0,6 liegen. Im allgemeinen wird das schlechtere Auge das Studienauge sein. Eine Gridlaserkoagulation sollte mindestens 3 Monate aufschiebbar sein.

Ausschlusskriterien sind ein instabiler Zustand des Patienten sowie eine vorherige längere Steroidgabe (auch topisch). Eine proliferative diabetische Retinopathie sollte nicht bestehen, ebenso wie retinale Ischämien in größerem Ausmaß nicht erlaubt sind. Vorausgegangene Laserungen sind nur dann erlaubt, wenn zarte Grid- oder fokale Herde mindestens 1000µm vom Zentrum entfernt geblieben sind und mindestens 6 Monate zurückliegen. Vorausgegangene intravitreale Injektionen oder Teilnahme an Studien sind genauso wenig erlaubt wie andere Augenerkrankungen, die die Sehschärfe beeinflussen. Systemische Erkrankungen, die zum Ausschluss aus der Studie führen können hier im Einzelnen nicht auf-geführt werden.

Behandlungsplan. Die Patienten werden nach der Höhe ihres Makulaödems < oder 400µm ≥ in zwei Gruppen stratifiziert, die dann den drei Behandlunggruppen zugeteilt werden. Nach der ersten Injektion wird vier Wochen bis zur zweiten Injektion gewartet, dann kann eine Dosisanpassung je nach Entwicklung der Makuladicke vorgenommen werden. Diese Dosisanpassung wird bei der folgenden Injektion beibehalten und nach dem dritten Behandlungsmonat dann erneut überprüft. Zu diesem Zeitpunkt ist die Möglichkeit einer Gridlaserkoagulation gegeben, wenn es zu einem weiteren Visusverlust gekommen sein sollte. Auch kann die Studie hier wegen schwerer Nebenwirkungen (z. B. intraokuläre Ent-zündung, Blutung usw.) abgebrochen werden. Bei sehr guter Entwicklung kann die Behandlung unterbrochen werden. Im allgemeinen dürfte sie aber über die nächsten Monate mit der angepassten Dosis fortgeführt werden. Ein Monat nach der 12. Injektion folgt dann die Schlussuntersuchung.

Evaluierung. Die Wirksamkeit wird mittels OCT, Stereofundusfotografie, Fluoreszenzan-giographie und Visus überprüft. Zusätzlich werden Lesefähigkeit, Kontrastsehen und der Schweregrad der diabetischen Retinopathie dokumentiert. Der Sicherheit dient die unmittelbare Prüfung von Vitalzeichen und die grobe Visusprüfung direkt nach der Injektion sowie die fortlaufenden 15 begleiteten kompletten ophthalmologischen Untersuchungen. Natürlich werden alle möglichen Nebenwirkungen dokumentiert und das Blut auf Serumantikörper gegen Ranibizumab untersucht.

Mitarbeiter. Die Studie wird von L. Hansen zusammen mit H. Agostini geleitet, die auch die Injektionen und die evtl. notwendigen Laserungen durchführen werden. Für die Unter-suchung, Dokumentation und Betreuung sind die Drs. Chopovska (2704001) und Neuburger (2704001) zuständig. Ihnen zur Seite stehen wird unsere Orthoptistin und „Study nurse“, Frau Isabell Strübin. Frau Strübin wird nur am Montag, Mittwoch und Freitag in der Klinik erreichbar sein.