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Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 228. Freiburger Augenärzteabend am 02.02.2007

Perforierende Keratoplastik mit intrastromalem Hornhautring – eine prospektive randomisierte Studie
F. Birnbaum

Hintergrund. Ziel dieser Studie war der Nachweis der Sicherheit und Effektivität des intrastromalen Hornhautringes nach Krumeich bei perforierender Keratoplastik. Das Hauptzielkriterium war der postoperative Astigmatismus.
Material und Methoden. Es wurden insgesamt 20 Patienten in diese Studie eingeschlossen (randomisiert 10 Patienten mit Ring, 10 Patienten ohne Ring). Bei den Nachkontrollen wurde neben Bestimmung des bestkorrigierten Visus jeweils eine Orbscan-Hornhaut-Topographie durchgeführt.
Ergebnisse. Die mittlere Nachbeobachtungszeit beträgt derzeit 18,9 ± 2,8 Monate. Der mittlere Astigmatismus (im Orbscan) beträgt 4,0 Dioptrien in der Gruppe ohne Ring und 3,9 Dioptrien in der Gruppe mit Hornhautring. Bei 5 Patienten mit Hornhautring kam es zu spontanen Fadenrupturen.
Diskussion. Die Verwendung des intrastromalen Hornhautringes führte in dieser prospektiven, randomisierten Studie nicht zu einer Verminderung des postoperativen Transplantatastigmatismus. Dieses Ergebnis mag dadurch beeinflusst sein, dass durch die zahlreichen Fadenrupturen und die bei einem Patienten erforderliche Fadennachlegung ein möglicher positiver Effekt des Hornhautringes zunichte gemacht wurde. In einer Studie von Ehrich und Duncker zeigte sich in der Gruppe mit Ring ein niedrigerer Astigmatismus als in der Kontrollgruppe; dieses Ergebnis war jedoch nicht statistisch signifikant. Die Ursache für die Fadenrupturen in unserer Studie sind unklar. Die Oberfläche der Ringe wurde in der industriellen Fertigung glatt poliert. Es ist anzunehmen, dass die Fäden an manchen Stellen direkt dem Ring aufliegen und dass bei Druck auf den Bulbus (z.B. nachts, unbewußt) durch den Ring stärkere Kräfte auf die Fäden ausgeübt werden. Krumeich und Duncker berichten in der retrospektiven Untersuchung allerdings von nur 4 Fadenrupturen bei 179 Augen.
Schlussfolgerung. Zusammenfassend kann man sagen, dass das Hauptzielkriterium des intrastromalen Hornhautrings, die Minimierung des Transplantatastigmatismus, in der vorliegenden prospektiven, randomisierten Studie sowie in allen anderen bislang veröffentlichten Studien, nicht erfüllt wird.

Zytokine als prädiktive Parameter im Kammerwasser nach Hornhauttransplantation
P. Maier

Einleitung
Für das Auftreten einer Abstoßungsreaktion nach perforierender Keratoplastik gibt es zahlreiche klinische Einflussfaktoren.
Hierzu gehören

• der Vaskularisationsgrad der Hornhaut
• die Größe des eingesetzten Transplantates
• die Anzahl an Transplantationen und
• das Vorhandensein einer akuten oder chronischen Entzündung im vorderen Augenabschnitt.

Neben diesen klinischen Risikofaktoren gibt es verschiedene immunlogische Mechanismen im Bereich der Hornhaut und der Vorderkammer, die einer Abstoßungsreaktion entgegenstehen. Zu diesem so genannten immunologischen Privileg des vorderen Augenabschnitts
zählen:

• das Fehlen von Langerhans-Zellen im Transplantat
• die Anterior Chamber Associated Immune Deviation (ACAID)
• die Verminderte Expression von HLA Klasse I und II
• die Expression von Fas-Ligand auf den Endothelzellen des Transplantates und
• das immunsuppressive „Klima“ im Kammerwasser.

Trotzdem kommt es auch bei fehlenden Risikofaktoren und dem Vorhandensein des Immunprivilegs bei etwa 20% der Normalrisikopatienten in den ersten 5 Jahren nach der Operation zu einer Abstoßungsreaktion. Aus diesem Grund wollten wir untersuchen, ob die Bestimmung verschiedener Zytokine im Kammerwasser von Patienten eine Vorhersage im Hinblick auf das Auftreten einer Abstoßungsreaktion erlaubt. Hierfür wurden Kammerwasserproben folgender Patientengruppen untersucht:

• Patienten zum Zeitpunkt einer Katarakt-Operation (Kontrollgruppe)
• Patienten zum Zeitpunkt einer perforierenden Keratoplastik
• Patienten zum Zeitpunkt einer Katarakt-Operation nach perforierender Keratoplastik
• Patienten zum Zeitpunkt einer Vorderkammerspülung wegen endothelialer Abstoßungsreaktion.

Ergebnisse

Gesamtprotein im Kammerwasser. Um zu untersuchen, wie gut die Blut-Kammerwasserschranke nach einer perforierenden Keratoplastik funktioniert, wurde der Gesamtproteingehalt im Kammerwasser bestimmt. Hierbei zeigte sich, dass bei allen Patienten nach perforierender Keratoplastik unabhängig vom Vorhandensein einer Abstoßungsreaktion der Proteingehalt statistisch signifikant höher war als bei der Kontrollgruppe bzw. als bei Patienten vor einer Keratoplastik.
Löslicher FasLigand. Das Fas-Rezeptor/Fas-Ligand-System stellt im menschlichen Organismus ein effektives Apoptosesystem dar. Durch Bindung des Fas-Liganden an den Fas-Rezeptor wird in der rezeptortragenden Zelle Apoptose ausgelöst. Dies ist unter anderen ein Mechanismus des Immunprivilegs der Hornhaut, da die Hornhautendothelzellen Fas-Ligand exprimieren und so eine Apoptose der Fas-Rezeptor tragenden Immunzellen bewirken können. Der lösliche Fas-Ligand hingegen bewirkt eine Blockade des Fas-Rezeptors und könnte somit zu einer verstärkten zellulären Immunantwort führen. Wir fanden statistisch signifikant erhöhte Konzentrationen an löslichem Fas-Ligand im Kammerwasser von Patienten, die gerade eine endotheliale Abstoßungsreaktion durchmachten, im Vergleich zu Patienten ohne Abstoßungsreaktion.
Transforming Growth Factor beta 2 (TGF-b2). Bei TGF-b2 handelt es sich um ein vorwiegend immunsuppressives Zytokin. Es inhibiert die Reifung und Proliferation verschiedener Immunzellen und deaktiviert Makrophagen. Um seine Wirkung durch die Bindung an einen zellgebundenen Rezeptor entfalten zu können, muss das latente TGF-b2 durch proteolytische Abspaltung von 3 Untereinheiten aktiviert werden. Bei der Bestimmung des Gesamt-TGF-b2 zeigten sich zunächst keine Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Abstoßungsreaktion. Allerdings ist die aktive Form des TGF-b2 im
Kammerwasser von Patienten während einer Abstoßungsreaktion im Vergleich zu Patienten ohne Abstoßung statistisch signifikant erniedrigt. Umgekehrt wiesen Patienten mit einem Keratokonus, die erfahrungsgemäß die beste Prognose nach einer perforierenden Keratoplastik haben, im Vergleich zu allen anderen Patienten, die eine Hornhauttransplantation erhielten, die höchsten Werte an aktiven TGF-b2 im Kammerwasser auf. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass ein hoher Gehalt an TGF-b2 im Kammerwasser zum Zeitpunkt der Operation einen protektiven Effekt hinsichtlich einer Abstoßungsreaktion haben könnte.
Interleukin 6 und Tumor Nekrose Faktor alpha (TNF-a). Bei Interleukin 6 und TNF-a handelt es sich um immunstimulatorische Zytokine. Interleukin 6 stimuliert unter anderem B- und T-Zellen und fördert die Antikörperproduktion. TNF-a kann Apoptose induzieren, aktiviert Makrophagen und neutrophile Granuloyzyten und fördert die Produktion weiterer immunstimulatorischer Zytokine. Sowohl Interleukin 6 als auch TNF-a waren im Kammerwasser von Patienten mit einer endothelialen Abstoßungsreaktion im Vergleich zu Patienten ohne Abstoßungsreaktion statistisch signifikant erhöht. Dies könnte möglicherweise in der Zukunft neue therapeutische Möglichkeiten bieten wie zum Beispiel den Einsatz von TNF-a Antagonisten zur Behandlung einer endothelialen Abstoßungsreaktion.
Interleukin 10. Bei Interleukin 10 handelt es sich um ein immunmodulatorisches Zytokin, das sowohl supprimierende wie auch stimulierende Wirkungen auf das Immunsystem haben kann. Im vorderen Augenabschnitt kann es ein lokale Begrenzung der Entzündung sowie eine Reduktion der zellulären Immunantwort bewirken. Im Kammerwasser von Patienten nach perforierender Keratoplastik unabhängig davon, ob eine Abstoßungsreaktion im Gange war oder nicht, war Interleukin 10 im Vergleich zu Patienten vor Keratoplastik oder der Kontrollgruppe statistisch signifikant erhöht. Dies könnte möglicherweise ein Hinweis darauf sein, das es durch das vorhandene Transplantat zu einer Art spenderspezifischer Toleranz im Empfänger gekommen ist.
Zusammenfassung
Die dargestellten Untersuchungen zeigen, dass es während einer endothelialen Abstoßungsreaktion nach perforierender Keratoplastik zu einer starken Veränderung der Zytokinmilieus im Kammerwasser kommt. Hierbei werden immunstimulatorische Zytokine hoch (löslicher Fas-Ligand, Interleukin 6, TNF-a) und immunsuppressive Zytokine (TGF-b2) herunterreguliert. Zu den bisher untersuchten Zytokinen sollen in der nächsten Zeit weitere wie das Melanozyten stimulierende Hormon (MSH) oder Thrombospondin hinzukommen. Ob es jedoch gelingen wird, durch die Bestimmung eines Zytokinprofils im Kammerwasser eine Vorhersage über das Auftreten einer Abstoßungsreaktion machen zu können, kann nur durch langjährige Nachbeobachtung der hier beschriebenen Patienten festgestellt werden.

Eigene Erfahrungen mit Bevacizumab (Avastin) bei altersabhängiger Makuladegeneration
H. Burau

Hintergrund. Die Freiburger Augenklinik hat im Herbst 2005 damit begonnen, Patienten mit einer chorioidalen Neovaskularisation (CNV) als Folge der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD), bei denen zu diesem Zeitpunkt keine PDT oder eine andere Therapie in Frage kam, mit dem VEGF-Inhibitor Bevacizumab (Avastin) zu behandeln. Berichtet wird über die ersten Patienten einer prospektiven interventionellen nicht-kontrolllierten Studie, bei denen 4- bis 6-wöchentliche Injektionen von 1,25mg Bevacizumab vorgenommen wurden.
Patienten. Eingeschlossen wurden alle Patienten mit CNV bei AMD, für die keine
etablierte Therapie bestand und bei denen es zu einem Visusabfall in den letzten 3 bis 6 Monaten gekommen war.
Ergebnisse. 63 Augen, von denen 42 eine Pigmentepithelabhebung aufwiesen, wurden mit 1 bis 5 Injektionen behandelt und ihr Verlauf über 2 bis 10 Monate anhand des EDRTS-Visus, des OCT’s und der Fluoreszenzangiographie beobachtet. Bei den 21 Patienten ohne Pigmentepithelabhebung kam es zu einer Stabilisierung, bei allen Patienten innerhalb von + 2 Zeilen vom Ausgangsvisus. Bei Patienten mit der Pigmentepithelabhebung kam es zu einem leichten Anstieg des durchschnittlichen Visus um eine Zeile von 0,25 vor der injektion auf 0,32 nach der Injektion. Schwere Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Allerdings trat bei 3 Patienten ein Pigmentepithelriss ein. Dies ist auch schon anderen Autoren mündlich mitgeteilt worden und bedarf einer sorgfältigen Abklärung.
Folgerung. Bevacizumab wird gut vertragen und stoppt den Visusabfall. Inzwischen können wir aus neueren Daten sogar Verbesserungen feststellen, besonders in Fällen mit einer Pigmentepithelabhebung, die bisher keiner Therapie zugänglich war.

Altersabhängige Makuladegeneration: gegenwärtige Therapieoptionen
L. Hansen

Pathogenese. Die Entwicklung der altersabhängigen Makuladegeneration mit ihren Spätformen feuchter und trockener Makuladegeneration konnte in den letzten 10 Jahren erheblich weiter aufgeklärt werden, obwohl hinsichtlich der Ursache weiterhin sehr viele Unklarheiten bestehen. Die partielle Aufklärung der Pathogenese hat vor allen Dingen der medikamentöse Therapie einen gewaltigen Anschub gebracht. Ausgangspunkt ist wahrscheinlich eine Pigmentepithelüberlastung, und hier spielt der wichtigste Risikofaktor Alter hinein, bei der ein oxidativer Stress am Augenhintergrund sicher eine entscheidende Rolle spielen dürfte. Hinzu kommt ein langsamer Choriokapillarisschwund. Beide Faktoren führen zu einem „Müllproblem“ in der phagozytierenden RPE-Zelle. Dies führt zu den bekannten Ablagerungen auf der Bruchmembran, entweder als Drusen oder als basale laminare Ablagerung. Die Verdickung der Bruchschen Membran verschlechtert die Stoffwechsellage des Pigmentepithels und mindert dadurch auch seine Leistung. Die Ablagerungen regt resorptive Entzündungsvorgänge an, welche durch das Wegfallen der Komplementbremse (Komplementfaktor H) ausgelöst und verstärkt werden. Diese Komplementbremse ist bei 25-60% der AMD-Patienten genetisch verändert. Alle diese Veränderungen im Komplex von Pigmentepithel, Bruch’scher Membran und Choriokapillaris führen einerseits zur Apoptose mit RPE-Atrophie (trockene Spätform der Makuladegeneration), können aber durch eine Einlagerung polarer Lipide auch zur Pigmentepithelabhebung führen und letztlich entsteht als schwerste Komplikation, wahrscheinlich durch ein Ungleichgewicht zwischen angioinhibitorischen und angiogenetischen Faktoren die chorioidale Neovaskularisation (CNV).
Aus diesem pathogenetischen Bild ergeben sich Therapieansätze für eine Prophylaxe des Übergangs von der frühen in die späte trockene oder feuchte Form, Möglichkeiten der chirurgischen Entfernung von chorioidalen Membranen, verschiedene Formen der Strahlenbehandlung und schließlich die medikamtöse Therapie.

Prophylaxe. Durch einehochdosierte Vitamin- und Spurenelementtherapie konnte mit der AREDS-Studie gezeigt werden, dass jeder 12. Patient mit einer fortgeschrittenen frühen Makuladegeneration nach 6 bis 7 Jahren einen Vorteil erreicht, indem die feuchte Makuladegeneration etwas später eintritt. Dies bedeutet, dass 92% der Pat. eine solche Medikation umsonst einnehmen. Wir raten daher den Patenten nicht zu dieser im übrigen besonders bei Rauchern nebenwirkungsbehafteten Therapie. Der Nutzen anderer Ergänzungsstoffe wie z.B. Lutein und Xeaxanthin erscheint theoretisch denkbar, ist aber nicht durch evidenzbasierte Studien belegt.
Eine milde thermische Laserung von Drusen vermindert in der Tat die Drusenzahl. Leider hat sich aber gezeigt, dass bei diesen Patienten trotz des Verschwindens der Drusen die Häufigkeit einer chorioidalen Neovaskularisation zunimmt. Daher ist diese Therapie verlassen worden.
Mit dem Anecortave (Retaane®) steht uns ein angiostatisches Steroid zur Verfügung, das kein Glaukom auslöst. Seine prophylaktische Wirkung wird zur Zeit in einer randomisierten Studie (AART) überprüft, an der auch die Freiburger Augenklinik teilnimmt. Hier ist mit Ergebnissen erst Ende 2009 zu rechnen. Das Steroid wird hier alle 6 Monate subtenonal hinter den Bulbus gespritzt.
Die Anwendung einer Gelbfilterlinse soll die gefürchtete Konversion der frühen in die späte AMD-Form, die durch Katarakt-Extraktion gefördert wird, verhindern bzw. verzögern. Hierzu bestehen keine evidenzbasierten Daten, jedoch läuft eine interventionelle Studie und eine multizentrische randomisierte Studie ist von Freiburg ausgehend geplant.

Chirurgische Therapie. In den 90er Jahren wurde zum ersten Mal die subfoveale Neovaskularisationsmembran technisch zufriedenstellend entfernt. Leider führte dies nicht zu einer Verbesserung des Visus, da das Pigmentepithel praktisch immer mit entfernt wurde. Versuche dieses durch eine Pigmentepitheltransplantation zu verbessern sind bis heute noch nicht überzeugend gewesen. Geblieben ist noch die Möglichkeit der Entfernung einer parapapillären CNV , die die Makula mit beeinträchtigt. Hier scheint ein leichter Vorteil gegenüber der unmittelbar neben der Papille schwierigen Lasertherapie möglich zu sein.
Die Makulatranslokation, die Ende der 90er Jahre propagiert wurde, hat zwar bei Einzelfällen einen Visusanstieg erbracht, jedoch ist es zu einer hohen Rezidivquote der CNV gekommen. Abschreckend ist vor allen Dingen die hohe Rate mit proliferativer Vitreoretinopathie (>30%), die schwer vertretbare Re-Operationen bei den häufig morbiden älteren Patienten erforderlich macht. Ein chirurgischer Eingriff bleibt daher wahrscheinlich nur schweren subretinalen Blutungen vorbehalten, wobei hier die Ergebnisse allerdings auch nicht besonders gut sind.
Die Transplantation von Pigmentepithel bei Patienten mit beginnender RPE-Atrophie (trockene Spätform der AMD) könnte sinnvoll sein, jedoch spielen hier vor allen Dingen ethische Probleme eine wichtige Rolle, da man bereits bei noch recht gutem Visus operieren müsste und hiermit erhebliche Risiken bei einem eher langsam fortschreitenden Krankheitsbild eingeht.

Strahlentherapie. Ebenfalls Ende der 90er Jahre wurde in vielen Kliniken die feuchte Makuladegeneration mit gut fokussierten Röntgenstrahlen behandelt. Die Heidelberger RAD-Studie von 1999, auch unter wesentlicher Teilnahme der Freiburger Augenklinik, zeigte, bei 8x2 Gray Bestrahlungsintensität keinen Effekt. Auch die überwiegende Anzahl anderer nicht randomisierter Studien vermisste einen Effekt der Röntgenstrahlen, so dass diese Therapie heute nicht mehr angewendet werden sollte. Die transpupilläre Thermotherapie, bei der mit nicht sichtbaren Laserherden eine Thrombose erzeugt wird hat ebenfalls keine überzeugenden evidenzbasierten Ergebnisse erbracht, obwohl insgesamt 8 interventionelle Studien vorliegen. Der Versuch einer Argon-Laserkoagulation extrafovealer Membranen ist weiterhin gerechtfertigt, da bei einem Rezidiv, welches recht häufig zu erwarten ist, dann auf andere Therapien umgestiegen werden kann.

Photodynamische Therapie. Die photodynamische Therapie stellte den ersten Durchbruch in der Behandlung subfovealer CNV’s bei AMD dar. Hiermit konnte in den verschiedenen Stu-dien von 1999 bis 2001 belegt werden, dass sowohl klassische als auch okkulte CNVs durch die Behandlung stabilisiert werden können. Dabei wird mit Hilfe eines photosensiblen Farbstoffs, der sich an das neugebildete Endothel anlagert, und einer geeigneten Laserwellenlänge eine Thrombose in der betroffenen CNV herbeigeführt. Da sich die Thrombose aber häufig wieder zurückbildet, bedarf es mehrerer Behandlungen um eine Stabilisierung auf niedrigerem Niveau zu erreichen. Eine Verbesserung kann durch die photodynamische Therapie alleine praktisch nicht erreicht werden. Zusätzliche Gabe von Triamcinolon oder VEGF-Inhibitoren scheint die PDT-Häufigkeit zu senken und auch zu einem häufigeren Visusgewinn zu führen. Es bleibt zu klären, ob durch die Kombination ein früheres Therapieende erreicht werden kann. Hier laufen bereits randomisierte Studien an.

Medikamente. Den größten Fortschritt in der Behandlung der chorioidalen Neovaskularisation hat in den letzten Jahren die Anwendung verschiedener Medikamente, vorwiegend sol-cher, die in die Angiogenese eingreifen, gebracht. Die erste randomisierte Studie mit einem Angiogenese-Inhibitor (Interferon a2a) brachte Mitte der 90er Jahre leider keinen Vorteil für die Patienten mit feuchter AMD. Inzwischen sind aber neue Inhibitoren auf dem Markt und es sind auch in den nächsten Jahren noch bedeutende Neuentwicklungen zu erwarten.
Steroide .wurden zuerst in Form des Triamcinolon s (off-label) durch intravitreale Injektionen geprüft. Die alleinige Injektion scheint hier aber keine Besserung zu bringen bei einem hohen Nebenwirkungspotential (Katarakt, Sekundärglaukom). Das angiostatische Anecortaveazetat (vgl. oben) wurde randomisiert an der feuchten Form der AMD geprüft und brachte hier Ergebnisse, die der Effektivität einer PDT wohl vergleichbar waren. Der Vorteil des Anecortave war, dass es kein Glaukom auslöst und subtenonal gespritzt werden kann. Die Erfolge mit der manifesten CNV waren aber offensichtlich nicht überzeugend, denn die Firma hat inzwischen den Antrag auf Zulassung für diese Indikation zurückgezogen.
Die VEGF-Inhibitoren sind die z. Zt. wichtigste Substanzgruppe in der Behandlung der CNV bei AMD. Für modifizierte Antikörper des VEGF (vascular endothelial growth factor) bestehen randomisierte Studien Die (Pegabtanib, Ranibizumab) und eine Zulassung ist bereits erfolgt. Für das Bevacizumab besteht die Zulassung für die Indikation Makuladegeneration nicht, wohl aber zur Behandlung von Darmtumoren. Im Vergleich wirken das Pegaptanib (Macugen®, Pfizer) weniger gut als die beiden Antikörper gegen alle Splice-Varianten des VEGF Ranibizumab (Lucentis®) undBevacizumab (Avastin®). Während bei Pegaptanib nur 6% der Pat. eine Sehverbesserung um mindestens 3 Zeilen erfahren, liegt diese Quote bei Ranibizumab und Bevacizumab zwischen 30% und 40%. Auch die Stabilität wird hier in über 90% der Fälle erreicht, während das bei Pegaptanib nur in 70% der Fälle vorkommt, was etwa den Ergebnissen mit der photodynamischen Therapie entspricht.
Weitere Angiogenese-Inhibitoren befinden sich in der Phase 1 bis 2 der klinischen Erprobung. Dazu zählen VEGF-Fallen, siRNA (small inhibitory RNA), PTK-Inhibitoren und an Adenoviren gekoppelter PEDF (pigment epithelium derived factor), von denen wir die Ergebnisse in den nächsten Jahren erfahren werden. Das Squalamin, das vor zwei Jahren unter Freiburger Beteiligung in die Phase III gehen sollte, ist inzwischen zurückgezogen worden.
Gegenwärtige Therapieoptionen. Lucentis® und Macugen® sind in evidenzbasierten Studien in ihrer Wirkung bei allen feuchten Formen der AMD belegt, mit eindeutigen Vorteilen für Lucentis® und daher indiziert. Alle anderen Behandlungsmethoden sind in Ihrer Effektivität an ihnen zu messen. Offene Fragen der nächsten Jahre bleiben die Dauer der Behandlungszeit und die Möglichkeit einer Verkürzung z.B. durch eine zusätzliche PDT. Daneben wäre eine vergleichende Studie von Lucentis® und Avastin® wünschenwert, für die sich gegenwärtig das NIH in den USA stark macht. In Europa ist eine solche Studie zur Indikationserweiterung von Avastin® aus patentrechtlichen Gründen wohl nicht möglich.
Die neuen hochwirksamen Therapiemethoden mit VEGF-Hemmern stellen für operativ tätige Augenärzte und Augenkliniken eine erhebliche logistische Belastung dar. In der Freiburger Augenklinik wurden im Jahre 2006 1500 intravitreale Injektionen vorgenommen und für 2007 wird mit 2500 bis 3000 Behandlungen gerechnet. Der Eingriff ist zwar kurz, findet aber immer im sterilen OP statt und braucht daher eine erhebliche personelle Ausstattung. Es ist insgesamt mit 485.000 Pat. mit chorioidaler Neovaskularisation in Deutschland zu rechnen, dabei kommt es zu etwa 50.000 Neuerkrankungen pro Jahr (Schrader, Ophthalmologe 103: 743; 2006).
Die Berechnung der Kosten zeigt, dass ein erhebliches gesundheitsökonomisches Problem auf uns zukommt. Bei Verwendung des nicht für die AMD zugelassenen Medikamentes Avastin® muss man bei neunmaliger Injektion im Jahr mit 2700 €/Patient und Jahr rechnen. Dies würde allein in Deutschland zu zusätzlichen Ausgaben von 135 Mio €/J führen, die von den Krankenkassen und Versicherten getragen werden müssen. Setzt man dagegen das Medikament Lucentis® ein, das mit 1600 €/Injektion im Vergleich zu 40 € bei Avastin kalkuliert wird, so kommen bei derselben Berechnungsweise 810 Mio € pro Jahr zusammen. Geht man davon aus, dass die 50.000 Neuerkrankungen länger als ein Jahr behandelt werden müssen, so wird die Zahl der Behandelten ständig steigen, so dass wir nach Prognosen von Schrader (Würzburg) in den nächsten Jahren mit 2 bis 4 Mrd. Euro Kosten pro Jahr rechnen müssen. Hiermit sind praktisch die gleichen Kosten erreicht, die die Ophthalmologie insgesamt verursacht.
Daraus ergibt sich die Frage, ob man weiterhin allein aus ökonomischen Gründen das zugelassene Medikament Lucentis® durch das Off-label-Medikament Avastin® ersetzen kann. Unter juristischen Gesichtspunkten ist das Lucentis® zu verwenden und auch dem in der Wirkung schlechteren Pegabtanib (Macugen® ) vorzuziehen Die Wirksamkeit von Avastin® scheint gleich hoch wie die von Ranibizumab zu sein. Das Lucentis® hat aber eine etwas kürzere Halbwertszeit im Auge, was häufigere Injektionen notwendig machen könnte. Dies ist aber (noch) nicht in einem direkten Studienvergleich getestet. Hier müssen also Arzt und Patient (und Krankenkasse) entscheiden, ob sie das extrem teure, aber evidenzbasierte Therapeutikum benutzen wollen oder trotz juristischer Probleme auf das kostengünstige Off-label-Präparat ausweichen.