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Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 229. Freiburger Augenärzteabend am 30.03.2007

Neue Ansätze in der Glaukomtherapie
Ulrich Welge-Lüßen, LMU München

Hintergrund. Das primäre Offenwinkelglaukom (POWG) wird als eine Optikusneuropathie definiert, bei der es zu einem Verlust von Axonen des Nervus opticus und der dazugehörigen Ganglienzellen kommt. Die Ursache dieser Schädigung ist bis heute nicht geklärt. In der Pathogenese und Progression des primären Offenwinkelglaukoms werden verschiedene Faktoren wie ein erhöhter intraokulärer Druck, eine verminderte Durchblutung des Sehnervens und eine Schädigung der retinalen Ganglienzellen verantwortlich gemacht ^1-3 .
In den Auswirkungen der pathologischen Veränderungen beim POWG und deren Einfluß auf die Progression auf diese Erkrankungen finden regelmäßig Paradigmenwechsel statt. Wurde in den letzten Jahren großes Augenmerk auf die gestörte Durchblutung gelegt, mehren sich in letzter Zeit jedoch wieder die Hinweise, dass ein erhöhter intraokulärer Druck ein maßgeblicher Faktor in der Pathogenese und Progression des primären Offenwinkelglaukoms darstellt.

Trabekelwerkveränderungen beim POWG. Aus morphologischen Untersuchungen ist bekannt, dass die Druckerhöhung beim primären Offenwinkelglaukom auf einer Erhöhung des Abflusswiderstandes im Bereich des Trabekelwerkes beruht. Das Trabekelwerk des Glaukompatienten zeichnet sich unter anderem durch folgende spezifische morphologische und biochemische Veränderungen ^4,5 wie

• Akkumulation von extrazellulärer Matrix (ECM)
• Verlust von Trabekelwerkzellen und eine
• beschleunigte Alterung aus.

Die Ursache und die Vorgänge, die zu diesen Veränderungen führen sind bis heute nicht geklärt. Betrachtet man die glaukomtypischen Veränderungen, so spielen verschiedene Faktoren in dieser Erkrankung eine elementare Rolle. Es werden genetische Faktoren, erhöhte Glutamatspiegel, Änderungen im NO Stoffwechsel und vaskuläre Veränderungen diskutiert. Ein Faktor, der zunehmend in der Pathogenese verschiedener Augenerkrankungen wie z.B. der alterbedingten Makuladegeneration, verschiedener Hornhauterkrankungen, Uveitis und dem primären Offenwinkelglaukom eine entscheidende Rolle spielt ist oxidativer Stress. ⁶

Oxidativer Stress beim POWG. Durch verschiedene Untersuchungen an POWG Patienten konnte gezeigt werden, dass oxidativer Stress hier eine elementare Rolle spielt.
So finden sich bei Patienten mit einem POWG deutliche Veränderungen im mitochondrialen Genom und eine verminderte mitochondriale respiratorische Aktivität im Vergleich zu Kontrollgruppen ⁷ . In dieser Arbeit wurden 27 Pat. mit der gesicherten Diagnose eine POWG untersucht. Unter anderem wurde das gesamte kodierende Genom der Mitochondrien sequenziert. Es konnten 27 verschiedene, bisher unbekannte Mutationen in der mitochondrialen DANN (mtDNA) detektiert werden. Interessanterweise fanden sich diese Veränderungen nur bei den Personen mit POWG und nicht in der entsprechenden Kontrollpopulation.
Bei weiterer Analyse zeigte sich, dass 22 (in 14 Patienten) dieser gefundenen Veränderungen im mitochondrialen Genom potentiell pathogen sind. Allerdings anders als bei der Leberschen Optikopathie stellen die Veränderungen in der Sequenz des mtDNA bei den Pat. mit POWG sog. Transversionen dar. Dieses sind Veränderungen in der Purin/Pyrimidin Orientierung, die für die Bildung von oxidativen Stress verantwortlich gemacht werden. Des weiteren zeigte sich eine Zunahme des mtDNA Gehalts bei 17 Patienten mit einem POWG verglichen mit den altersentsprechenden Kontrollpersonen. Dies kann als weiterer Hinweis für einen vermehrten oxidativen Stress in Glaukompatienten gesehen werden.
Darüberhinaus ist die mittlere mitochondriale respiratorische Aktivität der Mitochondrien bei POWG Patienten im Vergleich zu einer altersentsprechenden Kontrollgruppe um 21 % verringert. Auch dies wird als weiterer Hinweis auf einen vermehrten oxidativen Stress bei POWG Patienten gewertet ⁷ .
In Übereinstimmung damit sind Ergebnisse zu werten, bei der die antioxidative Kapazität im Kammerwasser von Patienten gemessen wurde, die sich einer drucksenkenden oder Katarakt-Operation unterziehen mussten. Die antioxidative Kapazität im Kammerwasser von Patienten mit einem POWG war dabei im Vergleich zu der Kontrollgruppe ⁸ deutlich reduziert. In dieser Arbeit wurde die antioxidative Kapazität durch einen sog. TRAP Assay bestimmt. Dieser Essay erlaubt es, Aussagen über verschieden Stoffe und Flüssigkeiten und deren antioxidative Kapazität zu machen.
Eine weitere Untersuchung konnte zeigen, dass der oxidative Schaden im Trabekelwerk mit dem Gesichtsfelddefekt korreliert ⁹ . An im Rahmen einer Trabekulektomie gewonnen Gewebsproben wurde der oxidative DNA Schaden biochemisch über das Vorhandensein der chemischen Modifizierung 8-Hydroxy-20-Deoxyguanosin (8-OH-dG) untersucht, welches einen typischen Marker für oxidative DNA Schäden darstellt. Es konnte eine nahezu lineare Korrelation zwischen der durch oxidativen Stress induzierten chemischen Modifikation 8-OH-dG und dem Gesichtsfeldverlust gezeigt werden.
Basierend auf diesen drei Studien kann postuliert werden, dass das primäre Offenwinkel-glaukomeine degenerative Erkrankung ist, die u.a. durch oxidativen Stress induziertwird.
Oxidativer Stress an Trabekelzellkulturen. Betrachtet man die biologischen Effekte von oxidativem Stress, so ist dieser in verschiedenen zellulären Systemen in der Lage, eine Reihe von Veränderungen, wie z.B. die Bildung von extrazellulärer Matrix ¹⁰ , eine beschleunigte Alterung ^10-12 und einen Verlust von Zellen durch Aktivierung der Apoptose ¹³ zu induzieren. Alle diese Veränderungen finden sich bei vielen altersdegenerativen Erkrankungen, wie z.B. der Atherosklerose. Auch die altersbedingte Makuladegeneration des Auges ist durch die genannten Veränderungen, nämlich Akkumulation von ECM, beschleunigte Alterung und Verlust von retinalen Pigmentepithelzellen im frühen Stadium charakterisiert. Da diese Hypothese, dass oxidativer Stress für die Veränderungen im Trabekelwerk beim POWG verantwortlich sein könnte, bisher nicht am menschlichen Glaukomauge bestätigt werden konnte, stellt sich die Frage, ob oxidativer Stress zu einer Akkumulation von ECM beim POWG führt.
Durch elektronenmikroskopische Untersuchungen konnte bereits vor mehr als 30 Jahren gezeigt werden, dass der Abflusswiderstand beim POWG durch das sog. “Plaque”-Material im Trabekelwerk erhöht wird14. Bisherige Untersuchungen zum Plaque-Material haben gezeigt, dass es einerseits zu einer vermehrten Synthese von extrazellulärer Matrix (ECM) wie Fibronektin im Trabekelwerk ¹⁵ kommt, aber auch eine Hemmung des Abbaus von ECM durch verminderte Expression von Metalloproteinasen im Trabekelwerk ¹⁶ stattfindet.
Es stellt sich nunmehr die Frage, induziert oxidativer Stress diese Veränderungen der ECM im Trabekelwerk? Zur Beantwortung dieser Frage, wurden als etabliertes in vitro Modell, kultivierte Trabekelwerkzellen von humanen Spendern angelegt ¹⁷ . Konfluente TW Zellkulturen wurden zur Simulierung von oxidativen Stress mit einer subletalen Dosis Wasserstoffperoxid behandelt. Die Menge an neu synthetisierter mRNA für die ECM Komponente Fibronektin wurde mittels real time PCR untersucht. Die Expression von Fibronektin wurde dabei mittels Behandlung durch Wasserstoffperoixd um den Faktor 2 erhöht. Die ECM- Akkumulation stellt eine Resultierende aus vermehrter Synthese oder einer verminderten Degradation dar. Für die Degradation der ECM die Metalloproteinasen (MMPs) verantwortlich. Die Behandlung mit Wasserstoffperoxid führte zu einer verminderten Expression des Enzyms MMP-9. Somit scheint subletaler oxidativer Stress für die ECM Akkumulation verantwortlich zu sein.
Ein weiteres Charakteristikum der Veränderungen im TW beim POWG ist die beschleunigte Alterung dieses Gewebes. So konnte in vergleichenden Untersuchungen gezeigt werden, dass das TW von POWG Pat eine vermehrte Expression des Enzyms beta-Galactosidase ⁵ aufweist, welches als Altersmarker gilt. Die Behandlung der kultivierten TW Zellen mit subletalem oxidativen Stress führte zu einer deutlich vermehrten Expression dieses Alterungsmarkers. Bereits vor mehr als 20 Jahren konnte von Alvarado und Mitarbeitern gezeigt werden, dass es beim POWG zu einem Verlust von Trabekelwerkzellen kommt. ¹⁸ Dieser Verlust führt dann zu einem Kollaps des Trabekelmaschenwerkes und somit zur Druckerhöhung. Durch Behandlung von kultivierten TW Zellen mit oxidativem Stress konnte ein Zellverlust induziert werden. Aus diesen Ergebnissen kann postuliert werden, dass oxidativer Stress neben anderen Faktoren an den glaukomtypischen Veränderungen im TW beteiligt ist.
Verhinderung des oxidativen Stresses. Basierend auf in vitro Experimenten wäre der Einsatz von oralen Antioxidantien wie in der altersbedingten Makuladegeneration zu diskutieren, für die schon in der sog. Age Related Eye Disease Study (AREDS) ein geringer positiven Effekt auf die Progression der AMD gezeigt werden konnte. In wieweit die derzeitig speziell für Patienten mit einem POWG angebotenen oralen Antioxidantien in der Lage sind, die Progression des Glaukoms zu verhindern oder zu minimieren, wird die Aufgabe zukünftiger Studien sein.
Ein anderer antioxidativer Ansatz könnte der Einsatz moderner Antiglaukomatosa darstellen. So konnte kürzlich gezeigt werden, dass Prostaglandine in der Lage sind die Bildung von freien Sauerstoffradikalen durch Benzalkoniumchlorid (BAC) in kultivierten Zellen der Konjunktiva ¹⁹ zu reduzieren.
In dieser Arbeit wurden kultivierte Zellen der Konjunktiva mit 3 kommerziell erhältlichen, verdünnten Prostaglandin-Augentropfen (Latanoprost, Travoprost, und Bimatoprost) und die entsprechenden Konzentrationen von den in diesen Augentropfen enthaltenen Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid (0.02%, 0.015%, und 0.005%) über 30 Minuten inkubiert. Der protektive Effekt der Augentropfen wurde durch die Bildung von zytosolischen H ₂ O ₂ , zytosolischen O ₂ und die Induktion des sog. programmierten Zelltodes (Apoptose) untersucht. In den Ergebnissen zeigte sich eine eindeutige Korrelation zwischen ansteigender Konzentration von Benzalkoniumchlorid und seiner Toxizität. Die Toxizität der kommerziell erhältlichen Lösungen von Latanoprost und Travoprost war statistisch deutlich niedriger im Vergleich zu den entsprechenden Benzalkoniumchlorid Konzentrationen(p<0.01), während Bimatoprost keinen signifikanten Effekt zeigte. Desweiteren zeigte sich ein signifikante Abnahme der durch Benzalkoniumchlorid induzierten Bildung von H ₂ O ₂ in den kultivierten Zellen, die mit Latanoprost (P< 0.01) und Travoprost (P< 0.01) behandelt wurden waren. Ein entsprechendes Ergebnis konnte auch für die Bildung von O ₂ demonstriert werden. Bei der Untersuchung der Apoptose zeigten Latanoprost und Travoprost zwar einen proapoptotischen Effekt im Vergleich zu den unbehandelten Kontrollzellen, aber auch eine deutlich geringere Induktion im Vergleich zu den entsprechenden Konzentrationen an Benzalkoniumchlorid. Somit scheinen Latanoprost und Travoprost in der Lage zu sein, den zytoxischen Effekt der hohen Benzalkoniumchlorid Konzentrationen teilweise zu neutralisieren. Für Bimatoprost konnte aufgrund der niedrigen Konzentration von Benzalkoniumchlorid und der damit verbundenen geringen Toxizität, kein Effekt gezeigt werden. Basierend auf diesen Ergebnissen wird von den Autoren eine gewisse antioxidative Schutzwirkung der Prostaglandin-Augentropfen postuliert.
Wir benutzten nun eine vergleichbare Untersuchungsanordnung, um die antioxidative Wirkung von auf 1/100 verdünnten Prostaglandintropfen auf unsere humane Trabekelwerkzellkultur zu prüfen. Die Behandlung der kultivierten Trabekelwerkzellen zeigte folgende Ergebnisse: die zeitgleiche Behandlung mit oxidativen Stress und dem Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid erhöht die Bildung von der ECM Komponente Fibronektin gegenüber der alleinigen Behandlung mit oxidativem Stress. Dieser Effekt wird durch simultane Inkubation mit den Wirkstoffen der zur Zeit in Deutschland erhältlichen Prostaglandinaugentropfen deutlich minimiert. Die zeitgleiche Behandlung mit Wasserstoffperoxid und Prostaglandinaugentropfen führte zu einer deutlich verstärkten Bildung von dem Enzym MMP-9. Somit scheinen Prostaglandinaugentropfen die durch oxidativen Stress induzierte ECM Akkumulation zu reduzieren.
In Bezug auf die Alterung durch oxidativen Stress zeigte sich dass BAC und oxidativer Stress die Alterung über eine vermehrte Expression den Enzyms beta-Galactosidase verstärken. Dieser Effekt wird durch Prostaglandintropfen in einem unterschiedlichen Maße reduziert. So konnte für alle drei untersuchten Augentropfen eine weniger starke Alterung in Vergleich zu den alleine mit Wasserstoffperoxid behandelten Trabekelwerkzellen erreicht werden. In einem letzten Versuchansatz wurde untersucht, ob Prostaglandinaugentropfen in der Lage sind, den durch oxidativen Stress induzierten Zelltod zu reduzieren. Simultane Inkubation mit BAC verstärkte den Effekt von Wasserstoffperoxid. Hingegen führte die zeitgleiche Behandlung mit Prostaglandinaugentropfen zu einer Minimierung des durch oxidativen Stress induzierten Zelltodes.

Zusammenfassung. Oxidativer Stress führt beim POWG zu glaukomtypischen Veränderungen, die auch in in vitro-Modellen nachgewiesen werden können. Diese glaukomtypischen Veränderungen können in vitro am humanen Trabekelwerk durch Prostaglandin Augentropfen reduziert werden. Somit sollte bei der Wahl von modernen Glaukompräperaten in der medikamentösen Therapie des POWG neben den druck senkenden Eigenschaften auch auf additive Charakteristika, wie z.B. den antioxidativen Effekt geachtet werden.

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SOLX-Shunt – die Lösung aller Glaukomprobleme?
M. Pache

Der SOLX®-Gold-Shunt ist ein neuartiges Implantat zur Senkung des intraokularen Drucks (IOD). Anders als bei herkömmlichen Glaukomdrainageimplantaten wird das Kammerwassser nicht von der Vorderkammer unter die Bindehaut, sondern, durch ein feines Porensystem, nach suprachoroidal drainiert. Durch den Druckgradienten zwischen Vorderkammer und Suprachoroidalraum soll so ein kontinuierlicher Kammerwasserabfluß gewährleistet sein. Das einem „inneren Bypass“ gleichkommende System ist CE-zertifiziert und wird in Deutschland von der Firma Geuder vertrieben.
Erste Daten des Herstellers, die in Madrid und in Israel gewonnen wurden, deuten auf einen guten drucksenkenden Effekt des Shunts hin. Aus diesem Grund hat sich die Augenklinik Freiburg entschlossen, den SOLX®-Gold-Shunt bei drei therapierefraktären Glaukompatienten einzusetzen. Alle Operationen wurden von dem gleichen, erfahrenen Operateur (TR) durchgeführt. Die Ergebnisse waren leider entmutigend. Bei allen drei Patienten kam es nach einer anfänglichen Hypotonie zu einem erneuten IOD-Anstieg, der weitere zyklodestruktive Eingriffe erforderlich machte. Ein Shunt wurde explantiert und histologisch aufgearbeitet. Hierbei zeigte sich vaskularisiertes Bindegewebe. Aus diesem Grund sind an unserer Klinik zunächst keine weiteren Implantationen geplant. Die Ergebnisse einer derzeit laufenden, randomisierten, multizentrischen Vergleichsstudie, an der mehrere Zentren aus den USA, Kanada und Israel teilnehmen, bleiben abzuwarten.
Links:
http://www.solx.com
http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00382395?order=1

Augenbeteiligung bei M. von Hippel-Lindau
B. Junker

Hintergrund. Das von Hippel-Lindau-Syndrom ist ein Multiorgantumorsyndrom, bei dem die Netzhaut, das zentrale Nervensystem (ZNS) und verschiedene viszerale Organe Prädilektionsstellen sind. 1904 wurden von Eugen von Hippel erstmals retinale Angiome beschrieben. 22 Jahre später fand der schwedische Pathologe Arvid Lindau Gefäßtumoren im Bereich des ZNS und prägte den Begriff „ZNS-Angiomatose“. Seit 1964 werden ZNS-Tumoren und viszerale Manifestationen als „von Hippel-Lindau-Syndrom“ zusammengefasst.
Genetik. Das von-Hippel-Lindau-Syndrom hat eine Inzidenz von ca. 1:40000 und wird autosomal dominant vererbt. Die Penetranz liegt bei ungefähr 90% nach 60 Jahren. 1993 wurde das zugehörige Gen auf Chromosom 3p25-26 entdeckt und eine Diagnostik mittels Gensequenzierung eingeführt. Die Sensitivität des Tests liegt bei 99%. Das Genprodukt ist ein Tumorsupressorprotein (vHL-Protein), welches mit weiteren Faktoren einen Komplex bildet, der den Hypoxie induzierbaren Faktor 1 (HIF1) bindet und abbaut. Fehlt das vHL-Protein durch eine Mutation im Gen, so wird HIF1 auch unter normoxischen Bedingungen aktiv, was zu einer Hochregulierung verschiedener Wachstumsfaktoren führt, deren bekanntester Vertreter der vascular endothelial growth factor (VEGF) ist. Dies führt zur Ausbildung von Tumoren in verschiedenen Organen.
Klinik. Die Netzhaut ist das am häufigsten betroffene Organ mit dem Auftreten von retinalen Hämangioblastomen in bis zu 85% der Patienten. Weitere Manifestationen sind Hämangioblastome des ZNS (Kleinhirn 59%, Rückenmark), Nierenzysten (60%), Nierenzellkarzinome (47%, meist bilateral, immer noch die Haupttodesursache), Phäochromozytome (19%), Pankreasläsionen (16%, Zysten, Inselzelltumoren), Zystadenome des Nebenhodens / Papilläre Zystadenome der Adnexen (APMO) (15%), Tumoren des endolymphatischen Sackes (11%) und selten Läsionen in Leber, Lunge und Ovar. Diagnose. Bei negativer Familienanamnese werden benötigt: (1) mindestens 2 retinale Hämangioblastome oder 2 ZNS Hämangioblastome oder (2) ein retinales oder ZNS Hämangioblastom und eine viszerale Läsion. Bei positiver Familienanamnese reicht eine der drei genannten Läsionen aus.
Retinale Hämangioblastome können zum einen nach der Art des Wachstums in endophytisch (in den Glaskörperraum) und exophytisch (intra- bzw. subretinal) als auch nach der Lokalisation in peripher und juxtapapillär eingeteilt werden. Je nach Umgebungsreaktion wird noch in traktiv und exsudativ unterschieden.
Endophytische Tumoren imponieren als rosa-orangene Knoten mit dilatierten zu- und abführenden Gefäßen, wohingegen exophytische Tumoren (eher dunkelrot und kaum prominent) oft schwierig zu identifizieren sind. Hier kann eine Fluoreszeinangiographie diagnostisch sinnvoll sein.
Therapie. Bei peripheren Hämangioblastomen ist eine Laserkoagulation Mittel der ersten Wahl bis zu einer Größe von 4,5mm (evtl. in mehreren Sitzungen), wobei die besten Ergebnisse bei einer Größe unter 1,5mm zu verzeichnen sind. Die Laserbehandlung kann als „feeder vessel“-Koagulation, als direkte Tumorkoagulation oder als Kombination der beiden Techniken durchgeführt werden. Als Komplikationen können eine Glaskörperblutung und eine vorübergehende seröse Umgebungsamotio auftreten. Besteht diese schon vor der Behandlung oder handelt es sich um einen größeren Tumor größer (zwischen 3 und 3,5 mm) kommt eine Kryokoagulation in Frage. Hier treten o.g. Komplikationen seltener auf. Bei noch größeren Tumoren sind mittels Ruthenium-Plaqueaufnähung gute Ergebnisse beschrieben.
Beijuxtapapillären Hämangioblastomen sollte bei fehlender Progredienz und bei asymptomatischen Patienten abgewartet werden, da bisher jede Therapie zu deutlichen Visus- und Gesichtsfeldeinschränkungen führen kann. In Einzelfällen wurden Protonenbestrahlungen, eine PDT, direkte Laserkoagulation und eine transpupilläre Thermotherapie versucht, eine eindeutige Therapieempfehlung besteht jedoch derzeit nicht. Was von einer intravitrealen anti-VEGF-Therapie zu erwarten ist, bleibt noch abzuwarten.
Fazit. Bei V.a. von-Hippel-Lindau-Syndrom sollte in Anbetracht der Seltenheit der Erkrankung und der multiplen Manifestationsmöglichkeiten eine interdisziplinäre Abklärung in einem geeigneten Zentrum (Freiburg, Essen, Berlin) durchgeführt werden. Da das Auge in einem hohen Prozentsatz betroffen ist, empfehlen wir eine jährliche Untersuchung der Netzhaut in Mydriasis mit dem 3-Spiegel-Kontaktglas nach Goldmann, ggf. mit Fluoreszeinangiographie, um Läsionen früh erkennen und therapieren zu können. In Einzelfällen sind abweichende Untersuchungsintervalle möglich.

Augenbeteiligung bei Borreliose
T. Neß

Hintergrund. Bei der Borreliose handelt es sich um eine Infektion mit Bakterien (in Europa der Stämme Borrelia burgdorferii sensu lata). Mit einer manifesten Erkrankung muss in 0,3%- 1,2% nach einem Zeckenbiss gerechnet werden. Nach dem milden Winter wird mit einer Zunahme der Zecken und damit auch der mit ihnen verbundenen Erkrankungen, der FSME und der Borreliose, gerechnet.
Klinik. Im frühen Stadium I kommt bei weniger als der Hälfte der Betroffenen das bekannte Erythema migrans vor, eine von der Bissstelle sich ausbreitende Rötung.
Im Stadium II nach Wochen (6-8) oder Monaten können weitere Folgen wie z.B. ein Lymphozytom auftreten. Typisch für dieses Stadium ist eine Polyradikulitis, oft des Nervus Fazialis. Weitere Augenmanifestationen sind Ausfälle anderer Hirnnerven (Doppelbilder), eine Papillitis oder Neuroretinitis. Seltener sind eine Staungspapille bei Meningitis, follikuläre Konjunktivitis, Episkleritis, retinale Vaskulitis, Chorioretinitis, Vitritis oder interstielle Keratitis. Andere Manifestationen, wie die in den USA häufige Lyme Arthritis oder eine Karditis sind bei uns sehr viel seltener.
Als Spätstadien bei unbehandelten Patienten gibt es selten eine Enzephalopathie oder eine Akrodermatitis atrophicans.
Diagnostik. Eine weiterführende Diagnostik ist bei typischem Erythema migrans nicht erforderlich. Eine Serokonversion nach Therapie erfolgt nur in 70-80%.
Im Stadium II sollte eine Serologie erfolgen. Beachten muss man aber, dass die Antikörper, IgG und IgM, oft über Jahre bis Jahrzehnte persistieren. Sie sind deshalb weder bei Rezidiven noch bei persistierenden Beschwerden hilfreich. Im Zweifel muss ein Nachweis (PCR oder autochtone Anitkörperproduktion) aus der Läsion, Liquor oder Vorderkammer, erfolgen.
Therapie. Eine Impfung wie gegen FSME gibt es leider noch nicht. Deshalb ist das rasche Entfernen der Zecken wichtig, denn die Borrelien wandern aktiv aus dem Darm der Zecke in den Wirt. Dies braucht mindestens 24 bis 48 Stunden. Wird die Zecke vorher entfernt, ist keine Infektion mit Borrelien zu befürchten.
Beim Erythema migrans wird mit Doxycyclin behandelt (Alternativen: Amoxicillin, Cefuroxin,. Azithromycin oder Erythromycin).
Im Stadium der Neuroborreliose und bei Augenbeteiligung sollte intravenös über 2-3 Wochen behandelt werden (Cefriaxon, Penicillin oder Cefotaxin). In randomisierten Studien konnte allerdings gezeigt werden, dass wiederholte Antibiotika-Behandlungen bei persistierenden Beschwerden sinnlos sind.

Randomisierte, placebokontrollierte, verblindete, prospektive Studie zur Effektivität der Hornhautvernetzung für die Behandlung des frühen Keratokonus
P. Maier

Hintergrund. Beim Corneal Cross Linking handelt es sich um ein Behandlungsverfahren, bei dem nach der chirurgischen Entfernung des Hornhautepithels, das korneale Stroma zunächst über 30 Miunten mit Riboflavin gesättigt und anschließend mit UVA-Licht der Wellenlänge 370nm für 30 Minuten bestrahlt wird. Durch diese Behandlung soll es nach Freisetzung freier Sauerstoffradikale durch die Reaktion des Riboflavins mit der energiereichen UVA-Strahlung zur Vernetzung der kornealen Kollagenfibrillen kommen. Dies soll zu einer Verfestigung des Hornhautgewebes und damit zu einer Stabilisierung bzw. Reduktion der Verformung der Hornhaut führen. Eine wirkliche Heilung der Erkrankung ist damit jedoch nicht zu erreichen.
Bisherige Ergebnisse. In Verlaufsstudien (auschließlich Fallserien) konnte nach 3 bis 5 Jahren Progession des Keratokonus gestoppt werden, wobei über keine bedeutsamen Nebenwirkungen berichtet wurden, insbesondere keine Schädigung des Hornhautendothels, der Linse oder der Netzhaut. Da jedoch bisherige Pilotstudien das Behandlungverfahren nicht mit dem natürlichen Verlauf der Erkrankung verglichen und somit ein eindeutige Wirksamkeit nicht nachgewiesen haben, soll an der Freiburger Augenklinik eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie durchgeführt werden.
Freiburger Studie. Geeignet sind alle Patienten mit frühem Keratokonus, der in der vergangenen Zeit ein signifikante Progression aufgewiesen hat und noch mit Brille oder Kontaktlinse behandelt werden kann. In der Behandlungsgruppe sollen Patienten wie oben beschrieben behandelt werden. In der Placebogruppe soll ohne Epithelentfernung eine Behandlung mit benetzenden Augentropfen und anschließender Bestrahlung mit harmlosem Blaulicht erfolgen. Eine Verblindung soll für Patienten, Nachbeobachter, Studienleiter und Statistiker erfolgen.
Primäres Ziel ist es, einen Unterschied in der Veränderung der Hornhautkrümmungwerte in der Keratometrie nachzuweisen. Die Nachbeobachtung soll mindestens über 3 Jahre laufen, wobei nach 24 Monaten eine statistische Zwischenauswertung vorgesehen ist. Ansprechpartner: Dr. Philip Maier

Amiodaron-Nebenwirkungen am Auge
Christina Pieh

Hintergrund. Amiodaron (Cordarex ®) ist ein Antiarrhythmikum, das bei schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen wie ventrikulären Tachykardien, Fibrillationen oder supraventrikulären Arrhythmien eingesetzt wird. Durch die im Vergleich zu anderen Antiarrhythmika geringe proarrhythmische Nebenwirkung ist es Mittel der 1. Wahl bei ausgeprägter kardialer Grunderkrankung.
Es handelt sich um ein dijodiertes Benzofuranmolekül, welches aufgrund von hydrophilen und hydrophoben Anteilen Lipide bindet. Die Amiodaron-Lipid Komplexe lagern sich intrazellulär ab und akkumulieren dort, weil sie durch Lysosomen nicht abgebaut werden können. Die Ablagerungen können unter anderem zu Nebenwirkungen im ZNS, der Lunge und dem Gastrointestinaltrakt führen. Durch Phototoxizität kommt es zur grau-bläulichen Diskoloration und Hyperpigmentierung der Haut, und aufgrund der Jodhaltigkeit des Amiodaronmoleküls kann es zur Beeinträchtigung des Schilddrüsenhaushalts kommen, in seltenen Fällen sogar zur endokrinen Orbitopathie.
Augenveränderungen. Am Auge führen die Einlagerungen vor allem zur klinischen Manifestation an der Hornhaut, der Linse und am Sehnerv.
Die häufigste Nebenwirkung ist die Cornea verticillata, welche in 70-100% der Amiodaron-Patienten auftritt. Die Ausprägung sowie die Rückbildung sind dosisabhängig. Bei 60% der Patienten entsteht eine anteriore subkapsuläre Katarakt, welche meist keine Beschwerden macht.
Die durch Amiodaron hervorgerufene Opticusneuropathie führt zur Papillenschwellung mit Randblutungen und Teleangiektasien und ist am Papillenbefund nicht von einer AION zu unterscheiden. Im Unterschied zur AION kommt es jedoch typischerweise zu einem gleichzeitig beidseitigen Befall, der Visusverlust ist schleichend (Abfall bis auf 0,1 möglich) und die Gesichtsfeldausfälle sind in der Regel Zentral- oder Parazentralskotome. Altitudinale Ausfälle sind seltener. Die Schwellung bildet sich nach Absetzen des Medikamentes innerhalb von einigen Monaten zurück. Da beide Krankheitsbilder nicht immer ihren typischen Verlauf nehmen, ist eine Unterscheidung oft schwierig, zumal die Amiodaron-Patienten durch ihre Grunderkrankung ein erhöhtes Risiko zur Ausbildung einer AION haben. Im Zweifelsfall muss von einer Amiodaron bedingten Neuropathie ausgegangen werden.
Behandlung. Da weder die Cornea verticillata noch die Katarakt starke Beschwerden hervorrufen, stellen sie keine Indikation zum Absetzen des Amiodaron.
Bei Verdacht auf eine Amiodaronbedingte Opticusneuropathie sollte dem Kardiologen dringlich zur Umstellung oder, falls aus kardiologischer Sicht nicht möglich, zur Dosisreduktion geraten werden. Bei einem Amiodaronplasmaspiegel <2,5μg/ml sind halbjährliche Verlaufskontrollen mit Fundusbeurteilung und Gesichtsfelduntersuchung sinnvoll, bei einem Plasmaspiegel von ≥2,5μg/ml sind 3-monatliche Papillenkontrollen zum Ausschluss einer Opticusneuropathie empfohlen.