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Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 230. Freiburger Augenärzteabend am 08.06.2007

Mycophenolatmofetil (CellCept®) nach perforierender Risikokeratoplastik – Langzeitergebnisse einer prospektiven randomisierten multizentrischen Studie
F. Birnbaum

Hintergrund. Ziel dieser prospektiven, randomisierten multizentrischen Studie war es, Effektivität und Sicherheit von Mycophenolatmofetil (MMF; CellCept®) hinsichtlich der Verhinderung von Abstoßungsreaktionen und der Verbesserung des klaren Transplantatüberlebens nach perforierender Risikokeratoplastik zu überprüfen.

Material und Methoden. 98 von 140 geplanten Patienten wurden in die Studie eingeschlossen (57 MMF, 41 Kontrolle). Die Rekrutierung wurde aufgrund eines signifikanten Ergebnisses vorzeitig abgebrochen. Die Indikationen waren Re-Keratoplastik (76); limbusnahes Transplantat (9); Vaskularisationen (3); Limbo-KP (4); Atopie (4); Steroidresponse (2). Die Patienten der MMF-Gruppe erhielten für 6 Monate MMF 2x1 g, anschließend für 2 Wochen 2x500 mg. Die Patienten beider Gruppen erhielten als postoperative Basistherapie Fluocortolon 1 mg/kg/d, über 3 Wochen ausschleichend sowie lokal Prednisolonacetat 5x/d über 5 Monate ausschleichend. Hauptzielkriterien waren das Auftreten von Abstoßungsreaktionen, das klare Transplantatüberleben sowie das Auftreten von Nebenwirkungen.

Ergebnisse. Die mittlere Follow-up-Zeit beträgt 34,9 ± 16,4 Monate. Bei 11 Patienten kam es zum Studienabbruch (Protokollverletzungen n=9, Nebenwirkungen n=2). In der MMF-Gruppe kam es erst nach der 6-monatigen Immunsuppression zu 6 reversiblen und 2 irreversiblen Abstoßungsreaktionen, in der Kontrollgruppe traten jeweils 5 reversible und 7 irreversible Abstoßungsreaktionen auf. In der Kaplan-Meier Analyse zeigte die MMF-Gruppe nach der mittleren Nachbeobachtungszeit ein immunreaktionsfreies Transplantat-Überleben von 83% und die Kontrollgruppe von 64,5% (p=0,044). In der MMF-Gruppe kam es bei 10 Patienten zum Transplantat-Versagen (2 abstoßungsbedingt) und in der Kontrollgruppe bei 9 Patienten (7 abstoßungsbedingt). Bei 34 von 57 Patienten traten überwiegend reversible Symptome und Erkrankungen während der systemischen Immunsuppression auf, welche sicherlich nur teilweise auf die Medikamenteneinnahme zurückgeführt werden können.
Schlussfolgerungen. Während der 6-monatigen systemischen Immunsuppression mit MMF besteht ein guter Schutz vor Abstoßungsreaktionen. Die systemische Immunsuppression verlängert aber auch langfristig statistisch signifikant das abstoßungsfreie Transplantatüberleben nach Risikokeratoplastik. Es zeigte sich eine gute Verträglichkeit der Therapie mit überwiegend reversiblen Nebenwirkungen.

Okuläres Ischämiesyndrom
Nicolas Feltgen

Grundlagen. Das okuläre Ischämiesyndrom (OIS) ist definiert als eine deutlich verringerte Blutversorgung des Auges aufgrund hochgradiger Stenosen im Bereich der zuführenden Arterien. Die Folge ist ein meist chronisch verlaufender ischämischer Netzhautschaden. Es handelt sich um eine sehr seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 0,75/100.000. Da das OIS primär nahezu ausschließlich bei Patienten mit fortgeschrittener Arteriosklerose vorkommt und diese Patienten umgehend internistische Hilfe benötigen, kommt der ophthalmologischen Diagnose aber eine wichtige Rolle zu.

Klinik. Die führenden Symptome sind die langsame, meist einseitige Sehverschlechterung (80%) und dumpfe orbitale Schmerzen (40%). Anamnestisch ist bei 15% eine Amaurosis fugax bekannt. Betroffen sind vor allem Männer zwischen 50-80 Jahren. Das OIS ist in der Regel eine einseitige Erkrankung.

Folgende Befunde sind charakteristisch:
Vorderer Augenabschnitt

• Vermehrte episklerale Injektion
• Geringes Hornhautödem
• Schrankenstörung mit grünlichem Lichtweg
• Entrundete Pupille
• Erhöhter Augeninnendruck (50%)

Fundus

• Erweiterte Venen, keine Tortuositas
• Punkt-und Fleckblutungen
• Sehr dünne Arterien
• Selten Exsudationen
• Keine Papillenschwellung

Fluoreszenzangiographie

• unregelmäßige chorioidale Füllung
• verlängerte arteriovenöse Passage
• in der Spätphase arterielle Leckage (sog. „frosted branches“)

Maßnahmen. Falls der Verdacht auf ein OIS besteht, muss umgehend eine internistische Abklärung mit beidseitiger Untersuchung der Carotis erfolgen. Obwohl noch keine Einigkeit bei der internistisch/neurologischen Behandlung besteht, kommen therapeutisch die Endarteriektomie, ein Stent oder die medikamentöse Gerinnungshemmung infrage. Die ophthalmologische Therapie beschränkt sich auf die Behandlung der Komplikationen, d.h. Senkung des erhöhten Augendrucks und Therapie der Neovaskularisationen.

Chorioideremie – ein Deletionssyndrom
Charlotte Poloschek

Grundlagen. Die Chorioideremie ist eine seltene (Prävalenz ca. 1:50000) hereditäre Netzhautdystrophie und verläuft als progressive Degeneration von Photorezeptoren, retinalem Pigmentepithel und Choriokapillaris. Sie wird X-chromosomal rezessiv vererbt und durch Mutationen im CHM-Gen (Xq21.2) ausgelöst. CHM kodiert das REP1-Protein, welches für die Aufrechterhaltung vom intrazellulären Stoffwechsel durch Beteiligung an Transportvorgänge zwischen den Zellkompartimenten verantwortlich ist.

Klinik.Die klinische Diagnose wird anhand folgender Befunde gestellt:

1. Erstsympton: Nachtblindheit bei Jungen/jungen Männern
2. Fundus: peripher beginnende Atrophie von Choriokapillaris und RPE, später auch Atrophie der Choroidea
3. Gesichtsfeldausfall: peripher beginnend, den Atrophiearealen entsprechend
4. Ganzfeld-ERG: skotopisch reduziert/unterhalb der Nachweisgrenze, photopisch variabel
5. Konduktorinnenuntersuchung

Die klinische Diagnose kann durch eine molekulargenetische Diagnostik von CHM bestätigt werden, die Mutationsdetektionsrate liegt bei 60 - 95%.

Fallbeispiel. Ein 14-jähriger Patient klagte über Nyktalopie seit dem 4. Lebensjahr. Er hat zwei gesunde Brüder, die weitere Familienanamnese hinsichtlich Augenerkrankungen war bis auf eine Rot-Grün-Schwäche leer. Allgemeinanamnestisch ließ sich ein Z.n. Mikrohämaturie im 4. Lebensjahr eruieren. Ferner bestand eine globale Entwicklungsverzögerung unklarer Genese mit grob- und feinmotorischen Koordinationsstörungen sowie einer mentalen Entwicklungsstörung.
Die Sehschärfe betrug 0,4 am rechten Auge und 0,6 am linken Auge bei leichter bis mittelgradiger Myopie, es fanden sich beidseits eine hintere subkapsuläre Katarakt, Glaskörperzellen, bogenförmige periphere bis parazentrale Gesichtsfeldausfälle, typische Fundusveränderungen (periphere betonte Choriokapillarisatrophie, teils Sklerosierungen der Chorioidalgefäße) sowie ein skotopisch und photopisch unter der Nachweisgrenze liegendes Ganzfeld-ERG.
Die daraufhin gestellte klinische Diagnose Chorioideremie konnte durch eine molekulargenetische Diagnostik bestätigt werden, die nicht nur eine Deletion des CHM-Gens zeigte sondern eine große, mehrere Megabasen umfassende Deletion im Bereich Xq21. In dieser Region liegen ebenfalls Genorte für Muskelerkrankungen sowie mentale Retardierung, so dass wir eine syndromale Chorioideremie diagnostizierten, die die motorische und mentale Entwicklungsverzögerung des Patienten erklären kann.

Medizinische Versorgungszentren aus der Sicht des BVA
Bernd Bertram

Wir haben auf eine Zusammenfassung verzichtet, da Herr Prof. Dr Bertram im Septemberheft des Augenspiegel (8/07) einen umfassenden Artikel zu der Problematik des MVZ aus der Sicht des BVA verfasst hat, auf den hier verwiesen wird.

Medizinische Versorgungszentren aus der Sicht des Universitätsklinikums Freiburg
Jochen Burkhardt, Projektleiter MVZ des Universitätsklinikums Freiburg

Ausgangspunkt. Für das UKF stellen Medizinische Versorgungszentren (MVZ) eine Möglichkeit dar, weitgehend gleichberechtigt an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, sie sind eine weitere Handlungsoption für den regionalen Gesundheitsmarkt. Der Vortrag möchte ohne Dogmatismus eine kreative Diskussion zur Auslotung der Interessen anstoßen.

Rahmenbedingungen. Sowohl der stationäre als auch der ambulante Sektor sehen sich aktuell mit gesetzgeberischen Aktivitäten konfrontiert (Gesundheitsmodernisierungsgesetz, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, Wettbewerbsstärkungsgesetz), die perspektivisch zu erheblichen Verwerfungen innerhalb der tradierten Strukturen führen werden. Intentionen des Gesetzgebers sind insbesondere:

• Auflösung der sektoralen Grenzen
• Mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit
• Stärkerer Wettbewerb
• Förderung innovativer Versorgungsstrukturen.

Folgen. Als Ergebnis dieser Änderungen nimmt die Macht der Kostenträger deutlich zu. Die momentan noch stark reglementierten Teilmärkte ambulanter und stationärer Krankenversorgung werden weiter liberalisiert. Der Patient wählt zukünftig unter einer Vielzahl von Versorgungsangeboten, die sich im Wettbewerb bilden und bewähren werden. Die Versorgungslandschaft wird sich zweifellos stark verändern. Für die Akteure im Gesundheitsmarkt stellt sich die Aufgabe, innerhalb dieses gesetzgeberischen Rahmens Strategien zu entwickeln, die das wirtschaftliche Überleben sicherstellen können. Ein Werkzeug hierzu kann die Gründung Medizinischer Versorgungszentren sein, die Zahlen belegen eine zunehmend rege Inanspruchnahme dieses Rechtskonstruktes. Es zeigen sich sowohl von stationären, als auch von vertragsärztlichen Akteuren interessante, in ihrer konsequenten Umsetzung auch aggressive Geschäftsmodelle im ambulanten Bereich. So gehören MVZ für die privaten Klinikketten ganz selbstverständlich zur Marktstrategie. Beispiele wie das Polikum in Berlin zeigen aber, dass auch von vertragsärztlicher Seite neue Geschäftsmodelle expansiv realisiert werden. Für die einzelne Klinik und den einzelnen Vertragsarzt resultiert aus diesen Entwicklungen eine akute Existenzbedrohung.

Lösungsansatz: Für das Klinikum ist klar, dass auf die beschriebenen Herausforderungen reagiert werden muss. Ebenso klar ist, dass diese Reaktion nicht gegen die regionalen Vertragsärzte gerichtet sein darf. Vielmehr sind gemeinsam für den Patienten attraktive Strukturen zu realisieren, die für alle Beteiligten einen Mehrwert schaffen. Voraussetzung ist, dass zunächst Zielsetzung und Sinn für alle Beteiligten klar definiert werden.

Nutzen: Das MVZ ist ein entscheidendes Element einer übergreifenden patientenorientierten Versorgungs- und Wertschöpfungskette. Positive Effekte für die Partner sind insbesondere:

• Aufbau einer starken Marktposition sowohl gegenüber den Kostenträgern als auch gegenüber den regionalen Wettbewerbern.
• Institutioneller Rahmen zur Entwicklung innovativer Versorgungsstrukturen, z.B. populationsbezogene Integrierte Versorgung.
• Steigerung der Attraktivität für die Patienten (schnelle, günstige Versorgung aus einer Hand mit kurzen Wegen).
• Nutzung von Effizienzvorteilen (Gerätenutzung, Mehrfachuntersuchungen, Kommunikation, elektronische Vernetzung etc.).
• Steigerung der Behandlungsqualität durch einheitliche Behandlungsstandards und sektorenübergreifende Patientenpfade (Verschmelzung der Prozesse).

Stärken und Potenzial beider Sektoren müssen zusammengeführt werden, dann kann die Kooperation auf Basis eines MVZ ein Erfolgsmodell für beide Seiten werden. Perspektive: Mittelfristig könnte ein patientenorientiertes Netzwerk mit wettbewerbsfähigen Leistungsschwerpunkten entstehen. Grundlagen für ein langfristiges wirtschaftliches Überleben sind:

• Tragfähige Kooperationen, deren Fundamente heute gelegt werden müssen
• Ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot
• Innovationsfähigkeit und Schnelligkeit
• Erfolgreiche Kommunikation.

Das Universitätsklinikum Freiburg bietet an, unvoreingenommen neue Lösungsansätze partnerschaftlich zu entwickeln. Den Herausforderungen muss mit schnellem und konsequentem Handeln aktiv und visionär begegnet werden, bevor von Dritten geschaffene Fakten die eigenen Handlungsmöglichkeiten massiv beschneiden.