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Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 231. Freiburger Augenärzteabend am 03.08.2007

HSV- und VZV-Erkrankungen des Auges: Die wesentlichen Unterschiede Rainer Sundmacher, Freiburg

Grundlagen. Herpes simplex Viren (HSV) und Varizellen Zoster Viren (VZV) sind genetisch sehr ähnliche Viren aus der Unterfamilie der alpha-Herpesviridae, deren gemeinsames wichtigstes Merkmal ist, dass sie nach der Primärinfektion in sensiblen Ganglienknoten in Latenz gehen und ein Leben lang in diesen Orten als nackte DNA in Zellkernen überdauern, von wo aus sie bei geeignetem destabilisierenden Reiz das Latenzstadium verlassen, sich erneut zu vollständigen Virionen vermehren und dann sogenannte endogene Krankheits-Rezidive hervorrufen können.

Differenzialdiagnose. Mit dieser allgemein gehaltenen Beschreibung enden aber auch schon die wichtigsten Gemeinsamkeiten, und für die Differentialdiagnose, Therapie und Prophylaxe ist es viel bedeutsamer, die wesentlichen klinischen Unterschiede zwischen HSV und VZV anzusprechen. Sie können hier nur stichwortartig aufgeführt werden:

Da es Verlaufsformen gibt, bei denen klinisch nicht eindeutig zu entscheiden ist, ob es sich um eine zosteriforme Herpes simplex Erkrankung oder um eine simplex-ähnliche Zostervariante (Zoster sine eruptione bzw. mit minimalen Hautausschlägen) handelt, die Prognose für den Patienten aber von dieser Differenzialdiagnose und der Wahl der richtigen Therapie abhängt, soll man in solchen Zweifelsfällen, wenn immer möglich, eine eindeutige Differenzialdiagnose mittels PCR anstreben.

Steuerung der Wundheilung bei Glaukomchirurgie
Franz Grehn, Universitäts-Augenklinik Würzburg

Jede Art der Glaukomchirurgie, sofern sie als Wirkungsprinzip eine Filtration mit Resorption von Kammerwasser beinhaltet, ist von der Wundheilung abhängig. Langfristig ist die Erfolgsquote mehr von der Gewebesituation und Wundheilung als von der Operationstechnik abhängig. Die Steuerung der Wundheilung ist somit ein zentrales Anliegen der Glaukomchirurgie.
Präoperative Maßnahmen. Die Planung beginnt bereits vor der Operation durch präoperative Maßnahmen, die den chronischen Entzündungszustand der Bindehaut dämpfen: Glaukommedikamente, deren Verträglichkeit schlecht ist und die zu einer Bindehautreaktion führen, sollten entsprechend ihrer Halbwertszeit abgesetzt werden. Bei Druckanstieg kann evtl. durch Carboanhydrasehemmer überbrückt werden. Gleichzeitig empfiehlt es sich, bei langfristig medikamentös vorbehandelten Augen oberflächenwirksame Steroide, wie z.B. Fluorometholon über ca. 3 Wochen vor der Operation zu geben, um zum Zeitpunkt der Operation eine weitgehend entzündungsfreie Bindehaut zu haben.
Intraoperative Maßnahmen. Die Wundheilung heute durch Mitomycin C gedämpft, häufig auch für primäre Filtrationseingriffe, immer jedoch bei Zweiteingriffen oder vorangegangenen anderen Augenoperationen. Wir empfehlen bei stärker vorbehandelten Augen und bei Pseudoexfolitation eine Konzentration von 0,2 mg/ml in einem 8x8 mm messenden Raucocel Schwämmchen für 3 Min. und den Überstand mit 30 ml BSS auszuspülen. Bei sehr dünner Bindehaut kann die Konzentration auf 0,1mg/ml verdünnt werden. Bei Sekundärglaukomen oder Wiederholungsoperationen, auch bei Z.n. Kataraktoperationen wenden wir häufig eine Konzentration von 0,5mg/ml an.
Auch neuere Operationstechniken wie: fornixbasaler Bindehautlappen (Bindehautzugang am Limbus), wasserdichter konjunktivaler Wundverschluss sowie Vermeidung von Vernarbungsrisiken durch korneales Anschlingen am Limbus tragen zur Optimierung der Ergebnisse bei.
Postoperative Maßnahmen. Zur postoperativen Steuerung der Wundheilung ist eine genaue Untersuchung und Klassifikation des sich entwickelnden Sickerkissens Voraussetzung. Ungünstige Beurteilungsparameter des Sickerkissens sind Vaskularisation, Vorhandensein von Korkenziehergefäßen und Abkapselung des Sickerkissens. Mikrozysten hingegen sind ein günstiges Zeichen für eine adäquate Sickerkissenentwicklung.
Entsprechend diesen Kriterien kann bei verstärkter Vaskularisation zunächst die lokale Steroiddosis auf stündlich Dexamethason oder Prednisolon-Azetat erhöht werden, bei Auftreten von Korkenziehergefäßen und starker Vaskularisation beginnen wir meist zwischen dem 3. und 6. Tag postoperativ mit einer Injektionsserie von 5-Fluorouracil. Diese wird wegen der Oberflächentoxizität nach bestimmten Kriterien ausgeführt: Langer Stichkanal, Abdrücken der Einstichstelle zur Vermeidung von Reflux, Ausspülung des Bindehautsacks mit 30 ml BSS nach der Injektion, Salbenapplikation, Abwechseln der Injektion auf der nasalen bzw. temporalen Seite. Die Gesamtdosis wird entsprechend den Effekten titriert, d.h. bei Besserung des Befundes oder wenn sich Hornhautkomplikationen anbahnen, wird die Serie unterbrochen. Als Maximaldosis gilt eine Injektionsserie von 5 mg 5-Fluorouracil täglich für 7 Tage und danach wöchentlich für 6 Wochen. Da 5-Fluorouracil nur die S-Phase des Zellzyklus hemmt und die Fibroblasten sich nicht sehr häufig teilen, ist wahrscheinlich eine einzelne Injektion nicht ausreichend wirksam.
Mit dieser an die Sickerkissenmorphologie angepassten titrierten Modulation der Wundheilung lassen sich die langfristigen Erfolge nahezu verdoppeln. Trotzdem betragen die Erfolge bei 5-jähriger Nachbeobachtungszeit bei primären Trabekulektomien nur 65% (ohne zusätzliche drucksenkende Therapie nach EGS-Richtlinien, Marquardt et al, 2004).
Ausblick. Langfristig ist also das Problem der Wundheilung mit den bisher zur Verfügung stehenden Maßnahmen noch nicht befriedigend gelöst. Spezifischere Formen der Hemmung der Wundheilung, z.B. durch Antikörper gegen das Zytokin TGF ß sind noch nicht ausreichend ausgereift. Die großen klinischen Studien verliefen – wahrscheinlich durch inadäquate Dosisverteilung – negativ. Zellbiologische Ansätze zur Hemmung der intrazellulären Signalkaskade werden derzeit in verschiedenen zellbiologischen Laboratorien unternommen (Meyer-ter-Vehn et al 2006). Insgesamt lässt sich die Wundheilung wahrscheinlich über die intrazelluläre Signalkaskade besser steuern.
Zusammenfassung. Insgesamt hat sich die Filtrationschirurgie in Form der Trabekulektomie als sehr effektives drucksenkendes operatives Verfahren etabliert, auch im Vergleich zu den nicht-penetrierenden Verfahren. Die Trabekulektomie kann im Zusammenspiel mit sorgfältiger Operationstechnik und aufmerksamer konsequenter intensivierter postoperativer Nachsorge in sehr vielen Fällen ein günstiges operatives Ergebnis erreichen. Referenzen:
Marquardt D, Lieb WE, Grehn F: Intensified postoperative care versus conventional follow-up: a retrospective long-term analysis of 177 trabeculectomies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2004; 242: 106-13
Meyer-ter-Vehn T, Gebhardt S, Sebald W, Buttmann M, Grehn F, Schlunck G, Knaus P: p38 inhibitors prevent TGF-beta-induced myofibroblast transdifferentiation in human tenon fibroblasts. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 4: 1500-9.

High-tech-Geräte zur Papillendiagnostik
Jens Funk, Augenklinik am UniversitätsSpital Zürich

In den vergangenen Jahren ist das Spektrum der diagnostischen Möglichkeiten beim Glaukom erheblich erweitert worden. Mittlerweile stehen vier unterschiedliche Techniken zur Verfügung, mit deren Hilfe man die Papille bzw. die parapapilläre Nervenfaserschicht vermessen kann. Sie sollen hier kurz vorgestellt und bewertet werden.
Laserscanning-TomographieBei der Laserscanning-Tomographie werden, ähnlich wie bei der Computertomographie, Schnittbilder aus verschiedenen Ebenen im Bereich des Sehnerven angefertigt. Aus diesen Schnittbildern läßt sich das Oberflächenprofil der Papille und der parapapillären Nervenfaserschicht dreidimensional rekonstruieren. Durch Festlegung gerätespezifischer Referenzebenen kann man aus dem dreidimensionalen Oberflächenprofil verschiedene Parameter (z. B. Größe des neuroretinalen Randsaums etc.) berechnen.
Der Hauptvorteil des HRT – verglichen mit den anderen High-tech-Geräten zur Papillendiagnostik – besteht darin, dass das Verfahren bereits lange etabliert und ausgereift ist. Der Schwerpunkt seines Einsatzes ist ohne Zweifel die Verlaufsbeobachtung. Hier ist das Gerät der Ophthalmoskopie weit überlegen, weil es zuverlässige, quantitative Daten erzeugt. Eigene Untersuchungen konnten zeigen, dass die Langzeitfluktuationen bei der HRT-Messung etwas geringer sind als bei der statischen Perimetrie, d. h. speziell bei der Verlaufskontrolle von Patienten mit okulärer Hypertension oder frühem Glaukom ist die Papillenvermessung am HRT eine enorm wertvolle Ergänzung der klinischen Diagnostik.
Nervenfaserpolarimetrie
Bei der Nervenfaserpolarimetrie wird die doppelbrechende Eigenschaft der parapapillären Nervenfasern ausgenutzt, um letztlich die Dicke dieser Nervenfaserschicht zu bestimmen. Theoretisch ist die direkte quantitative Bestimmung der parapapillären Nervenfasern die ideale Methode zur Früherkennung des Glaukoms, noch besser als die Bestimmung der dreidimensionalen Topographie. Praktisch hatte das GDx-Gerät aber lange Zeit das Problem, dass auch andere Strukturen des Auges, z. B. die Hornhaut, doppelbrechend sind. Eine individuell angepasste Kompensation war zunächst nicht vorhanden. Jetzt ist sie im VCC (weitgehend) realisiert. Somit ist das VCC inzwischen ein Gerät, das praxistauglich ist. Es kann wichtige Zusatzinformationen sowohl bei der Einzeluntersuchung als auch bei der Verlaufsbeobachtung liefern. Eigene Erfahrungen zeigen jedoch, dass man viel Erfahrung oder Schulung braucht, um die Befunde korrekt zu interpretieren.
Netzhautdickenmessung mit dem RTA
Der Retinal Thickness Analyzer RTA funktioniert im Prinzip wie eine Spaltlampe. Die Netzhaut wird von der Seite beleuchtet. Dabei wird der Abstand zwischen Netzhautoberfläche und Pigmentepithel gemessen. Letztlich bestimmt wird somit die Dicke der gesamten Netzhaut, nicht die der Nervenfaserschicht.
Der Hauptvorteil des Retinal Thickness Analyzer besteht darin, dass er universell einsetzbar ist. D. h., man kann mit ihm nicht nur Messungen der Papillenstruktur und der parapapillären Netzhautdicke anfertigen, sondern auch Untersuchungen im Bereich der Makula. Dies ist z. B. beim Makulaschichtforamen oder bei der Beurteilung einer diabetischen Retinopathie hilfreich. Nach unseren eigenen Erfahrungen ist der Retinal Thickness Analyzer derzeit allerdings noch nicht ganz so ausgereift wie HRT oder GDx/VCC. Kontinuierliche technische Weiterentwicklungen sind angekündigt.
Optische Kohärenztomographie mit dem OCT
Das OCT funktioniert im Prinzip ähnlich wie die B-Bild-Sonographie, nur nicht mit Schallwellen, sondern mit Laserlicht. D. h., es werden Schnittbilder durch die Netzhaut erzeugt. Unterschiedliches Reflexionsverhalten von Nervenfaserschicht, Rezeptoren, Pigmentepithel etc., erlaubt eine Quantifizierung der entsprechenden Schichtdicken.
Auflösungsvermögen und Messgeschwindigkeit beim derzeit sehr verbreiteten OCT 3 (= Stratus OCT) sind für die Glaukomdiagnostik noch nicht optimal. Allerdings gibt es eine neue Generation von hochauflösenden OCT-Geräten, die seit wenigen Monaten von verschiedenen Firmen angeboten werden. Wahrscheinlich wird damit in nächster Zukunft eine sehr viel exaktere Quantifizierung der retinalen Nervenfaserschichtdicke möglich werden. Die optische Kohärenztomographie könnte daher die „Technik der Zukunft“ werden.

Netzhautchirurgie: Ein Querschnitt am Schnitt – oder was ein Schraubenzieher so alles nach sich zieht
Karin Löffler, Universitäts-Augenklinik Bonn

Anhand einer Fallvorstellung werden die histologischen Befunde eines nach Trauma und multiplen netzhautchirugischen Maßnahmen enukleierten Auges vorgestellt.
Anamnese. Der Patient sich 1985 im Alter von 25 Jahren mit einem Schraubenzieher eine (Doppel-)Perforation zugezogen, die primär mit Naht und Cerclage versorgt wurde. Die Funktion betrug lediglich defekte Lichtscheinprojektion, und es fanden sich eine eingeblutete Vorderkammer mit Hämatocornea, ein großer Irisdefekt bei lichtstarrer und entrundeter Pupille sowie eine traumatische Katarakt. Der Glaskörper war eingeblutet. 4 Monate später war die Hornhaut zwar deutlich aufgeklart, die Katarakt aber hatte zugenommen und der Druck war abgefallen, und im Ultraschall ließ sich jetzt eine Netzhautablösung darstellen. Es erfolgte deshalb eine umfangreiche operative Revision mit Lentektomie, Legen einer zweiten Cerclage, Vitrektomie mit Silikonöl, Laser- und Kryoapplikation, Membranpeeling, Retinotomie und Netzhautnagelung. Der Befund stabilisierte sich, allerdings war die Funktion nie besser als Handbewegungen. –
10 Jahre später zog der Patient sich am selben Auge eine Contusio durch einen Fußball zu. Es kam auch diesmal zu einem Hyphäma, das sich aber von allein resorbierte. Außerdem fand sich mittlerweile eine Bandkeratopathie. Die Funktion zu diesem Zeitpunkt war Lichtschein. Es kam dann nach weiteren 2 Jahren zu einem allmählichen Druckanstieg, der jedoch konservativ beherrschbar war. Als sich dann nach weiteren 8 Jahren schließlich Phthisis-bedingte Schmerzen einstellten (zusätzlich war die Vorderkammer aufgehoben, und es fand sich auch ein großes Hornhaut-Ulcus), wurde dem Patienten zur Enukleation geraten. Histologischer Befund. Die klinischen Diagnosen des Hornhaut-Ulkus und der Bandkeratopathie mit ausgedehnten und sogar teilweise scholligen Kalkablagerungen im Bereich der Bowman-Schicht wurde bestätigt. Des weiteren fanden sich zahlreiche Silikonölvakuolen nicht nur im Bereich der weitgehend degenerierten Netzhaut und in epiretinalen Membranen, sondern auch im vorderen Augenabschnitt im Bereich der Irisbasis und des Kammerwinkels. In der Iris waren die Silikonölbläschen zudem von Eosinophilen umgeben. Die beiden Cerclagen lagen reizfrei in (epi-)skleralem Bindegewebe. Auch die (beiden) Netzhautnägel waren in Narbengewebe eingebettet ohne Hinweis auf eine persistierende Entzündung. Allerdings war die Netzhaut im Bereich der Nagelung atrophisch und bis auf einige „versenkte“ Fragmente durch Glia und Fibrose ersetzt. Die Laser- und Kryoeffekte waren an umschriebenen chorioretinalen Narben mit Atrophie insbesondere der äußeren Netzhaut zu erkennen.
Zusammenfassung. Insgesamt wies das enukleierte Auge zahlreiche operativ bedingte Veränderungen und auch Komplikationen der vorausgegangenen chirurgischen Maßnahmen auf, die die damaligen operativen Schritte relativieren und deren Grenzen aufzeigen. Bekanntermaßen haben sich insbesondere die Netzhautnägel in der Folgezeit nicht durchsetzen können.

Pars-plana-Vitrektomie: Meilen- und Stolpersteine
Lutz L. Hansen

Ausgangspunkt. Der Glaskörper war lange Zeit von dem Gebot „Noli me tangere“ überschrieben, sorgt er doch für Stabilität des Auges und bildet einen Auslaufschutz bei Verletzungen. Besonders die häufige Amotio retinae nach Glaskörperverlust bei den Kataraktoperationen hat die Entwicklung einer Vitrektomiemethodik zunächst verhindert. Durch Machemer, der in Deutschland keine Unterstützung für sein Konzept einer Glaskörperentfernung fand, wurden in den USA die wesentlichen Grundlagen gelegt. In Freiburg begann man in den 70-iger Jahren unter Faulborn mit der Vitrektomie und diese war auch durch eigene Entwicklungen im Hause gekennzeichnet, so dass Freiburg von Anfang an bei der Vitrektomie mit dabei war, auch wenn in Deutschland die Kliniken Köln und Essen führend waren.
Zugang. .Ein Meilenstein in der Vitrektomie war die Anwendung des Pars-plana-Zuganges durch Macherner. Dabei wurde zunächst eine Zwei-Port-Vitrektomie bevorzugt, die dann aber sehr rasch durch einen eigenen Zugang für Infusionen und Tamponaden ergänzt wurde. Dieses Verdienst kommt vor allen Dingen O´Malley zugute. Damit wurde auch einer Verkleinerung der Instrumente und einer weniger traumatischen Sklerotomie der Weg geöffnet. Sklerotomiegröße s. u..
Schneidetechnik. Hier konnte sich in den 90-iger Jahren das Guillotine-Prinzip gegen das Rotationsprinzip durchsetzen. Letzteres führte sehr häufig zum Einwickeln des Glaskörpers und damit zu vermehrten Netzhautlöchern. Die ursprünglich von Klöthi außen liegende Schneide ist bei den modernen Instrumenten nach innen verlagert worden und gefährdet damit die Retina weit weniger. Der unbewegliche Kopf des Vitrektomiestrippers erlaubt jetzt ein sehr nahes Herangehen an die Netzhaut. Auch hierdurch war der Weg für eine Verkleinerung und auch für Einmalinstrumente eröffnet.
Die ursprünglich mit geringem Sog und geringer Schneidrate arbeitenden Vitrektome sind heute durch hohe Schneidfrequenzen und hohen Sog gekennzeichnet. Trotzdem ermöglichen diese Verfahren unter strenger Sog-, Druck- und Zulaufkontrolle ein risikofreieres netzhautnahes Schneiden des Glaskörpers.
Visualisierung. Einen ganz wesentlichen Fortschritt in der Visualisierung bei der Vitrektomie stellt die Einführung der binokularen indirekten Ophthalmo-Mikroskopie dar. Dieses BIOM , das Herrn Spitznas zu verdanken ist, erleichtert und beschleunigt die Arbeit bei der Vitrektomie durch einen grandiosen Überblick und Schnelligkeit der Handhabung. Mit einer geeigneten Vergrößerungslinse für das Zentrum wiegt es alle Vorteile der aufgesetzten Spüllinse mit ihren prismatischen Linsen auf. Vor allen Dingen gewährt es dem Operateur eine vollständige Unabhängigkeit von Assistenz.
Für die sichere und effektive Vitrektomie mit Peeling ist eine hervorragende Beleuchtung essentiell. Ein großer Schritt war hier die Veränderung des vorne glatt endenden Lichtleiters in den so genannten Panorama-Lichtleiter mit einem konusförmigen Ende. Durch die Rundumbeleuchtung ist die Sicht viel besser und damit auch das exakte Peeling leichter geworden. Auch das Eindellen der Peripherie ohne Assistenz ist mit diesem Lichtleiter hervorragend zu bewerkstelligen.
Nimmt man noch die neue Entwicklung des Chandeliers (Kronleuchter) hinzu, der entweder über die Infusion oder über eigene Zugänge mittels kleine r25G-Lichtleiter installiert werden kann, dann zeigt sich, dass auch schonendes bimanuelles Arbeiten möglich ist, was vor allen Dingen bei subretinalem Peeling oder bei m schwierigen und blutungsreichen Delaminieren von Proliferationsmembranen bei Diabetikern sinnvoll sein kann.
Instrumente und Hilfen. Unter den zahllosen Instrumenten, die in den letzten Jahren entwickelt wurden, ist vor allen Dingen die endfassende Pinzette zu nennen. Sie stellt das Hauptinstrument beim Abziehen und Abschälen von Membranen dar. Sie ermöglicht unter guter Sicht das netzhautschonende Anheben von Membranen oder der Membrana limitans interna. Fast alle Arbeiten lassen sich mit dieser Pinzette durchführen.
Eine große Hilfe und damit ein wirklicher Meilenstein in der Vitrektomie stellt die Einführung der schweren Flüssigkeiten, der Perfluorcarbone, dar. Diese ermöglichen vor allen Dingen eine sichere Drainage subretinaler Flüssigkeit und durch die verminderte Mobilität der Netzhaut ein deutlich risikofreieres Peeling. Diese Flüssigkeit zählt somit zu den wichtigsten „Instrumenten“ des Glaskörperchirurgen.
Eine Sackgasse unter den vielen Messern, Pinzetten, Häkchen und Scheren stellen die motorisierten Scheren(„power scissors“) dar. Sie werden heute kaum noch benutzt, auch wenn sie aus theoretischen Überlegungen ein sicheres Schneiden ermöglichen, mangelt es bei ihnen dennoch am proprioceptiven Feedback.
Nicht durchgesetzt haben sich adhäsive Stoffe zum Kleben der Netzhaut (Zyanacrylat, Thrombozytenkonzentrat) oder gar mechanisch die Implantation von Netzhautnägeln. Diese sind aus dem heutigen Vitrektomiebetrieb völlig verschwunden.
Tamponade. Eine entscheidende Entwicklung der Netzhautchirurgie ist sicher die Einführung einer Tamponade, sei es mit lang verweilendem Gas oder mit Silikonöl. Ohne diese Hilfsmittel ist eine Vitrektomie heute nicht mehr denkbar, auch wenn die Tamponade im Routinebetrieb bei elektiven Eingriffen (epiretinales Peeling) im Regelfall nicht benötigt wird. Die Verbesserung der Erfolgsraten bei komplizierten Netzhautablösungen wäre ohne diese Hilfe nicht denkbar.
Das schwere Öl halte ich nicht für einen Meilenstein in der Vitrektomie, weil seine Vorteile der Verhinderung von Reproliferationen im unteren Netzhautabschnitt durch den Nachteil des Auftretens von Reproliferationen im oberen Netzhautabschnitt nicht ausgeglichen werden. Nimmt man dann noch die Schwierigkeiten bei der Entfernung des Öls hinzu, wird das schwere Öl meiner Meinung nach keine Zukunft besitzen.
Färbung. Unentbehrlich sind meiner Einschätzung nach Vitalfarbstoffe beim Peeling. Auch wenn hier zahllose Berichte über Schädigung der Rezeptoren erschienen sind, so lässt sich doch durch geeignetes Handhaben die Operationszeit erheblich verkürzen, so dass eine elektive Vitrektomie (Epiretinale Gliose, Makulaforamen), für die wir früher eine Stunde benötigten, selbst im 20G-System mit Naht der Sklerotomien innerhalb von 20-30 Minuten möglich ist.
25G-Eingang. Nicht entschieden ist meiner Meinung nach der durch die Tendenz zur ambulanten Operation sehr geförderte kleine 25G-Eingang, der praktisch bei 0,6 mm statt beim jetzigen von 0,89 mm liegt. Dieses hat dazu geführt, dass zwar ohne große Bindehauteröffnung mit einem ähnlich der modernen Kataraktoperation kaum sichtbaren Operationstrauma gearbeitet werden kann, doch ist die Zeitersparnis durch die kleineren Instrumente gering und man wird erheblich mehr teure Instrumente benötigen, die zudem noch empfindlicher sind. Ob die 23G-Vitrektomie hier einen Ausweg bietet, werden die nächsten 4-5 Jahre zeigen.