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Universitäts-Augenklinik
Ärztlicher Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 232. Freiburger Augenärzteabend am 05.10.2007

Die altersabhängige Makuladegeneration: eine genetische, entzündliche und systemische Erkrankung

H. P. N. Scholl, Univ.-Augenklinik Bonn

Obwohl die Identifikation von krankheitsrelevanten Varianten im menschlichen Genom bei genetisch komplexen Erkrankungen wie der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) der Suche nach der Nadel im Heuhaufen gleicht, ist es gelungen gleich drei Gene zu identifi-zieren, in denen Gen-Varianten signifikant zur Krankheitsanfälligkeit beitragen [15].

Ursache der AMD: Anteil genetischer Faktoren bis zu 71%

Die AMD als genetisch komplexe, multifaktorielle Erkrankung des zentralen Netz-haut/RPE/ Bruchsche Membran/Choriokapillaris-Komplexes stellt unverändert eine große Herausfor¬derung in der Augenheilkunde dar. Zahlreiche Hinweise dafür, dass genetische Faktoren eine bedeutende Rolle spielen, existierten schon länger [3]. So haben Verwandte ersten Grades von AMD-Patienten ein erhöhtes Risiko (Faktor 2,4) einer frühen AMD und haben ein erhöh¬tes Risiko (Faktor 4,2), die Erkrankung jemals zu bekommen [8]. In einem groß angelegten Versuch an Zwillingspaaren, den jeweiligen Anteil der Genetik und der Umweltfaktoren zu bestimmen, haben J. M. Seddon und Mitarbeiter den Anteil genetischer Faktoren auf bis zu 71% beziffert [16].
In genomweiten Kopplungs- und Assoziationsstudien konnten mehrere chromosomale Orte identifiziert werden, die mit einem erhöhten AMD-Risiko einhergehen. In einer Metaanalyse von insgesamt 6 großen Studien konnte Sheila Fisher zusammen mit der Arbeitsgruppe von B. Weber (Regensburg) zeigen, dass die chromosomalen Orte mit größter Signifikanz im Be-reich 10q26 und 1q31 liegen [4].

Mutation im CFH-Gen: Homozygote haben ein 5- bis 7-fach höheres Risiko einer AMD

Durch eine systematische Untersuchung der chromosomalen Region 1q31 konnten im Früh-jahr 2005 vier voneinander unabhängige Untersuchungen zeigen, dass eine Veränderung eines Bausteins im Gen, welches für den Komplementfaktor H (CFH) kodiert, eine entschei-dende Rolle bei der genetischen Prädisposition für AMD spielt [2, 6, 7, 9]. Gefunden wurde zunächst ein Austausch von Thymin (T) durch ein Cytosin (C) an Nukleotidposition 1277 im CFH-Gen, der an Aminosäureposition 402 einen Austausch von Tyrosin durch Histidin be-wirkt (Y402H-Polymorphismus). Individuen, die eine einzige Kopie des Histidin-Allels tra-gen, besitzen ein 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko einer AMD; Menschen mit zwei Kopien des Allels, d.h. Homozygote, besitzen sogar ein 5- bis 7-fach erhöhtes Risiko. Der Befund wurde seither mehrfach unabhängig bestätigt. Gleichzeitig wurde gezeigt, dass das CFH-Gen noch weitere Varianten (sogenannte single nucleotide polymorphisms, SNPs) besitzt, die zum Teil von ähnlicher Bedeutung sein dürften wie der Y402-Polymorphismus. Offensichtlich modu-lieren verschiedene genetische Variationen im Bereich des CFH-Genortes das Risiko für AMD [10].

Pathogenese der AMD: Beteiligung des Immunsystems gilt als gesichert

Tatsächlich kann nun eine Beteiligung des Immunsystems an der Pathogenese der AMD als gesichert gelten. Das Komplementsystem besteht aus einem komplexen System von Plas-maproteinen und bietet dem menschlichen Organismus Schutz vor vielfältigen pathogenen Einflüssen. Der Komplementfaktor H hemmt die Komplement-Kaskade, indem er Teilkom-plemente inaktiviert und initiierende Faktoren wie C-reaktives Protein „lahmlegt“. Insofern ist Faktor H vereinfacht als „Komplementbremse“ zu verstehen. Der CFH-Polymorphismus, der jetzt mit der AMD in Verbindung gebracht wurde, führt aller Wahrscheinlichkeit nach nicht zum völligen Ausfall der Faktor H-Funktion. Er befindet sich in einem Molekülbereich, der z.B. für die Bindung an Heparin zuständig ist [13]. Die genauen Konsequenzen dieser Veränderung sind derzeit noch unklar. In Zusammenarbeit der Bonner Universitäts-Augenklinik mit der Arbeitsgruppe Zelluläre und Molekulare Immunologie der Universität Göttingen von M. Oppermann wird derzeit in einem in vitro-Ansatz geklärt, ob der geneti-sche Polymorphismus im CFH-Gen auf Proteinebene auch tatsächlich funktionell ist. Die Arbeitsgruppe von G. Hageman konnte nicht nur eine spezifische CFH-Immunreaktivität in Drusen nachweisen sondern auch, dass eine solche Immunreaktivität in AMD-Augen signi-fikant verstärkt ist gegenüber normalen Spenderaugen[6]. Außerdem wurde nachgewiesen, dass CFH zusammen mit dem die eigentliche Wirkung des Komplementsystems vermitteln-den Molekülkomplex, dem sog. „C5b-9 membrane attack complex“, in Drusen vorkommt.

Unabhängige Studien konnten außerdem den PLEKHA1/LOC387715/HTRA1-Lokus inner-halb von 10q26 als zweiten wichtigen Gen-Lokus aufzeigen, der signifikant zur AMD-Pathogenese beiträgt. A. Rivera et al. [14] zeigten die stärkste Assoziation im Bereich des LOC387715-Gens. Homozygote für die kodierende SNP-Variante A69S wiesen ein 8-fach erhöhtes AMD-Risiko gegenüber Kontrollen auf. Die Resultate deuten auf einen unabhängi-gen Beitrag der Effekte durch die Risikoallele LOC387715 (Ala69Ser) und CFH (Tyr402His) zum AMD-Gesamtrisiko (Abbildung 1).

Abb. 1: Zwei-Lokus-Genotyp-spezifisches Erkrankungsrisiko für die beiden Varianten: LOC387715 (A69S) and CFH (Y402H) nach Rivera, A. et al. (2005) Hum. Mol. Genet. 14: 3227-3236. Auf der Ordinate ist der Faktor aufgetragen, um den das Risiko erhöht ist, wenn die betreffenden Genotypen vorliegen.

Durch eine Kandidatengenanalyse ist es kürzlich Gold und Mitarbeitern gelungen, das AMD-Risiko sowohl erhöhende als auch erniedrigende Genvariationen im Bereich zweier Gene des Komplementsystems, Faktor B (BF) und Komplementkomponente 2 (C2), nachzu-weisen [5]. In einer großen Replikationsstudie für die Risikogene CFH, LOC387715 und BF zeigten Seddon und Mitarbeiter, dass 10% der Population ein etwa 40-fach erhöhtes AMD-Risiko haben und ein Anteil von 1% der Bevölkerung, der jeweils für alle drei Genorte ho-mozygot für die Risikovariante ist, ein 285-fach erhöhtes Risiko für AMD [11]. Mittlerweile wurde sogar ein weiteres Risikogen, welches für das Komplement C3-Protein kodiert, identi-fiziert.[12, 17]

Sclussfolgerung

Genetische Studien haben gezeigt, dass in der Bevölkerung häufig vorkommende genetische Polymorphismen einen beträchtlichen Effekt auf die AMD-Pathogenese haben können. Erst-mals konnten deutliche Hinweise für eine Beteiligung des Komplementsystems in der Erkrankungsentstehung der AMD erbracht werden.

Die genetischen und immunhistochemischen Erkenntnisse haben den Weg für die Entwick-lung neuer diagnostischer Ansätze. Tatsächlich konnten wir kürzlich zeigen, dass eine sys-temische Komplementaktivierung bei AMD nachweisbar ist. Es ist daher anzunehmen, dass Moleküle, die an der Komplementaktivierung und -regulation beteiligt sind, nun an die erste Stelle rücken werden, wenn es darum geht, Tests für eine frühe Diagnostik und neue thera-peutische Interventionen für die AMD zu entwickeln.[1]

Literatur

1. Charbel Issa P, Scholl HPN, Holz FG, Oppermann M, Knolle P, Kurts C (2005) Das Komplementsystem und dessen mögliche Beteiligung an der Pathogenese der altersab-hängigen Makuladegeneration (AMD) [The complement system and its possible role in the pathogenesis of age-related macular degeneration (AMD)]. Ophthalmologe 102:1036-1042.
2. Edwards AO, Ritter R, III, Abel KJ, Manning A, Panhuysen C, Farrer LA (2005) Com-plement factor H polymorphism and age-related macular degeneration. Science 308:421-424.
3. Evans JR (2001) Risk factors for age-related macular degeneration. Prog Retin Eye Res 20:227-253.
4. Fisher SA, Abecasis GR, Yashar BM, Zareparsi S, Swaroop A, Iyengar SK, Klein BE, Klein R, Lee KE, Majewski J, Schultz DW, Klein ML, Seddon JM, Santangelo SL, Weeks DE, Conley YP, Mah TS, Schmidt S, Haines JL, Pericak-Vance MA, Gorin MB, Schulz HL, Pardi F, Lewis CM, Weber BH (2005) Meta-analysis of genome scans of age-related macular degeneration. Hum Mol Genet 14:2257-2264.
5. Gold B, Merriam JE, Zernant J, Hancox LS, Taiber AJ, Gehrs K, Cramer K, Neel J, Bergeron J, Barile GR, Smith RT, Hageman GS, Dean M, Allikmets R, Chang S, Yan-nuzzi LA, Merriam JC, Barbazetto I, Lerner LE, Russell S, Hoballah J, Hageman J, Stockman H (2006) Variation in factor B (BF) and complement component 2 (C2) genes is associated with age-related macular degeneration. Nat Genet 38:458-462.
6. Hageman GS, Anderson DH, Johnson LV, Hancox LS, Taiber AJ, Hardisty LI, Hage-man JL, Stockman HA, Borchardt JD, Gehrs KM, Smith RJ, Silvestri G, Russell SR, Klaver CC, Barbazetto I, Chang S, Yannuzzi LA, Barile GR, Merriam JC, Smith RT, Olsh AK, Bergeron J, Zernant J, Merriam JE, Gold B, Dean M, Allikmets R (2005) A common haplotype in the complement regulatory gene factor H (HF1/CFH) predisposes indi-viduals to age-related macular degeneration. Proc Natl Acad Sci U S A 102:7227-7232.
7. Haines JL, Hauser MA, Schmidt S, Scott WK, Olson LM, Gallins P, Spencer KL, Kwan SY, Noureddine M, Gilbert JR, Schnetz-Boutaud N, Agarwal A, Postel EA, Pericak-Vance MA (2005) Complement factor H variant increases the risk of age-related macu-lar degeneration. Science 308:419-421.
8. Klaver CC, Wolfs RC, Assink JJ, van Duijn CM, Hofman A, de Jong PT (1998) Genetic risk of age-related maculopathy. Population-based familial aggregation study. Arch Ophthalmol 116:1646-1651.
9. Klein RJ, Zeiss C, Chew EY, Tsai JY, Sackler RS, Haynes C, Henning AK, Sangiovanni JP, Mane SM, Mayne ST, Bracken MB, Ferris FL, Ott J, Barnstable C, Hoh J (2005) Complement factor H polymorphism in age-related macular degeneration. Science 308:385-389.
10. Li M, Atmaca-Sonmez P, Othman M, Branham KE, Khanna R, Wade MS, Li Y, Liang L, Zareparsi S, Swaroop A, Abecasis GR (2006) CFH haplotypes without the Y402H cod-ing variant show strong association with susceptibility to age-related macular degen-eration. Nat Genet 38:1049-1054.
11. Maller J, George S, Purcell S, Fagerness J, Altshuler D, Daly MJ, Seddon JM (2006) Common variation in three genes, including a noncoding variant in CFH, strongly in-fluences risk of age-related macular degeneration. Nat Genet 38:1055-1059.
12. Maller JB, Fagerness JA, Reynolds RC, Neale BM, Daly MJ, Seddon JM (2007) Variation in complement factor 3 is associated with risk of age-related macular degeneration. Nat Genet 39:1200-1201.
13. Oppermann M, Manuelian T, Jozsi M, Brandt E, Jokiranta TS, Heinen S, Meri S, Skerka C, Gotze O, Zipfel PF (2006) The C-terminus of complement regulator Factor H medi-ates target recognition: evidence for a compact conformation of the native protein. Clin Exp Immunol 144:342-352.
14. Rivera A, Fisher SA, Fritsche LG, Keilhauer CN, Lichtner P, Meitinger T, Weber BH (2005) Hypothetical LOC387715 is a second major susceptibility gene for age-related macular degeneration, contributing independently of complement factor H to disease risk. Hum Mol Genet 14:3227-3236.
15. Scholl HPN, Fleckenstein M, Issa PC, Keilhauer C, Holz FG, Weber BH (2007) An up-date on the genetics of age-related macular degeneration. Mol Vis 13:196-205.
16. Seddon JM, Cote J, Page WF, Aggen SH, Neale MC (2005) The US twin study of age-related macular degeneration: relative roles of genetic and environmental influences. Arch Ophthalmol 123:321-327.
17. Yates JR, Sepp T, Matharu BK, Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, Clayton DG, Hayward C, Morgan J, Wright AF, Armbrecht AM, Dhillon B, Deary IJ, Redmond E, Bird AC, Moore AT (2007) Complement C3 Variant and the Risk of Age-Related Macular De-generation. N Engl J Med 357:553-561.

Glaukomchirurgie: Indikation - Operation - Nachsorge.

J. Jordan

Im Folgenden soll zusammenfassend ein Überblick gegeben werden über die Möglichkeiten der Glaukomchirurgie, wie wir sie derzeit unseren Glaukompatienten anbieten.

Argon-Lasertrabekuloplastik (A-LTP)

Diese steht als minimalinvasives Verfahren an erster Stelle der Interventionen. Der Argon-Laser benötigt als Korrelat der Energieapplikation ein pigmentiertes Trabekelmaschenwerk. Es werden in einem weiten Kammerwinkel Koagulationen erzeugt, welche das umgebende Trabekelwerk aufziehen sollen, um somit dort die Fazilität zu erhöhen. Folglich ist die Durchführung nur ungefähr zweimal möglich, da ansonsten ein gegenteiliger Effekt provo-ziert werden kann. Die LTP gilt als überbrückende Maßnahme. Druckschwankungen wer-den nicht sicher eliminiert, die Netto-Drucksenkung beträgt kurzfristig bis zu 10mmHg. In-dikation in frühen Glaukomstadien als Additivum zu einer bestehenden Therapie, bzw. um bei lokaler Tropfenunverträglichkeit die Tropfenapplikationshäufigkeit zu vermindern. Postoperativ sollten für 3 Tage topische Steroide gegeben werden, die Lokaltherapie sollte je nach erreichter Drucksenkung reduziert werden.

Kombinierte Verfahren mit Kataraktoperation

Indikation: Glaukompatienten mit bereits bestehender und operationswürdiger Katarakt oder mit flacher Vorderkammer

1. Phako + Excimer-Laser-Trabekulotomie (ELT)

Nach erfolgter Phako + IOL-Implantation wird hierzu endoskopisch das Trabekelmaschen¬werk identifiziert. Es werden 10 Excimer-Herde gesetzt, welche durch eine direkte Verbin-dung von Vorderkammer zum Schlemm-Kanal die Abflussfazilität verbessern. Als Indikationen: (1) offener Kammerwinkel ohne Synechierungen und (2) mittelgradig erhöhter IOD unter Therapie (>25mmHg).

Postoperativ sollten die üblicherweise nach Phako gegebenen Steroide appliziert werden, sowie Neosynephrine 10% AT 1-2x tgl., um posteriore Synechierungen bei üblicherweise intraoperativ auftretenden, leichten Refluxblutungen aus dem Schlemm-Kanal zu vermei-den.

2. Phako + Trabekelaspiration (TA)

Hierbei wird mit einer speziellen Saugkanüle nach erfolgter Phako + IOL-Implantation das Trabekelmaschenwerk zirkulär abgesaugt und somit von Pseudoexfoliationsmaterial gerei-nigt. Es findet keine Gewebsdestruktion statt. In einer Studie zeigten nach 3 Jahren 2/3 der so operierten Patienten mit PEX-Glaukom erfolgreich regulierte IOD-Werte, benötigten hier-zu maximal ein additives Medikament (Jacobi et al, Arch Ophthalmol 1999).
Indikation: Pseudoexfoliationssyndrom
Postoperativ sollte zusätzlich zu den topischen Steroiden für einige Tage Diamox gegeben werden, um ein passager, durch Sog verursachtes Trabekelödem zu überbrücken.

Trabekulektomie (TE)

Die TE als Goldstandard der filtrierenden / fistulierenden Glaukomoperation wird heute in nahezu allen Fällen mit Mitomycin C durchgeführt. Mitomycin C wird hierbei intraoperativ in einer Konzentration von 0,2mg/ml für 2-4 Minuten in Form eines getränkten Schwämm-chens episkleral und vor Eröffnen des Auges appliziert.
Soweit möglich, wird die Operation in subkonjunktivaler Anästhesie durchgeführt. Die Bin-dehaut wird in den meisten Fällen am Limbus, also fornixbasiert, eröffnet. Die Readaptation der Bindehaut erfolgt mittels sklerafixierten Vicryl Spannfäden, eine durchgehende korneo-konjunktivale Naht erfolgt nur nach individueller Indikation.
Indikationen zur TE+Mito: (1) fortgeschrittener Schaden, (2) niedriger Zieldruck, medika-mentös nicht erreicht, (3) keine gesicherte / realistische Tropfcompliance (>3-4 Tropfenap-plikationen pro Tag), (4) IOD-Schwankungen unter Therapie und (5) lokale / systemischen Unverträglichkeiten. Insgesamt hat sich gezeigt, dass eine tendenziell frühe Chirurgie güns-tig für Verlauf ist.
Postoperativ: die engmaschige Nachsorge ist für der Erfolg einer TE ist von entscheidender Bedeutung!
(1) grosszügige Steroidgabe über 6 Wochen, nach Möglichkeit unkonserviert, (2) Steroide nicht absetzen, auch wenn das Filterkissen gut aussieht, (3) rechtzeitige und frühzeitige La-ser-Suturolyse bei Druckerhöhung (15mmHg) in den ersten 2-3 Wochen: Patient bitte direkt schicken, (4) ggf. regelmässige Provokation der Filtration über einige Tage, (5) Needling bei zystischem Filterkissen, mit Injektion von Steroiden oder 5-FU. Ein Needling kann mehrmals wiederholt werden und (6) Chirurgische Filterkissenrevision, ggf. mit Tenonektomie und Mitomycin C bei fibrotischem Umbau und nicht provozierbarer Filtration
Probleme während der postoperativen Nachsorge: ein positiver Seidel am Limbus sollte spontan innerhalb der ersten Woche sistieren. Bei Persistenz folgendes Stufenschema: (1) Pausieren der Steroide und Gabe von antibiotischer Salbe für 1-2 Tage, ggf. zusätzlich niedrig dosiert Diamox. Nach maximal 3 Tagen jedoch Diamox absetzen und wieder Steroi-de geben. (2) Bei weiterer Persistenz: grosse therapeutische Kontaktlinse für bis zu 1-2 Wo-chen (begleitende Therapie mit KL: Dexa EDO und Floxal EDO je 1-2x tgl.). (3) Bei weiterer Persistenz: passagere Amniondeckung.
Aderhautabhebung: meist peripher und passager, nur bei kissing choroid oder drohender Ausbreitung nach zentral Intervention. Persistierendes Seideln ausschliessen!
Flache Vorderkammer: Patient atropinisieren. Bei niedrigem Druck und zentral bestehender Distanz zwischen HH-Endothel und Linse zuwarten. Bei Druckwerten ≥10mmHg: Vorsicht vor maligner Komponente. Aufgehobene Vorderkammer und hoher Druck: suprachoroidale Blutung? Im Zweifelsfall: Patienten kurzfristig schicken.

Zyklodestruktive Verfahren

Bei der Zyklofotokoagulation (ZPK) wird mittels Diodenlaser der Ziliarkörper transskleral koaguliert. Der endgültig erreichte, drucksenkende Effekt sollte erst nach 6-8 Wochen beur-teilt werden, solange mit einer eventuell erneuten ZPK nach Möglichkeit mindestens zuge-wartet werden. Ebenso sollte die IOD-Medikation über diesen Zeitraum langsam und nach IOD reduziert werden. Wichtig bei Zyklodestruktiven Verfahren ist die Titration des Effek-tes, um das Risiko einer Phthisis zu umgehen. Nach mehrfach erfolgter Zyklodestruktion ab-externo sollte die endoskopisch kontrollierte endo-ZPK gewählt werden.
Die ZPK wird in subkonjunktivaler Anästhesie durchgeführt.
Indikationen: (1) vernarbte Bindehaut: mehrfach vorangegangene Filtrationschirurgie, vo-rangegangene vitreoretinale Chirurgie, (2) massive Oberflächenproblematik mit arrodierter Bindehaut, (3) reduzierter Allgemeinzustand des Patienten und (4) stark eingeschränkte Möglichkeit postoperativer Nachorge.

Glaukomimplantate

Glaukomimplantate werden episkleral / subkonjunktival implantiert. Über einen intrakame-ral liegenden Silikonschlauch wird das Kammerwasser aus dem Auge nach posterior drai-niert. Das Ahmed-Implantat besitzt eine Klappenmechanismus, um Hypotonien nach Mög-lichkeit zu verhindern.
Das Baerveldt-Implantat wird hinter die Muskelansätze implantiert, passt sich der Kontur des Bulbus flach an, der Schlauch wird intraoperativ bei fehlendem Klappenmechanismus mit einem Vicryl-Faden ligiert. Postoperative Hypotonien mit assoziierten Komplikationen werden so vermieden. Wenn dieser sich postoperativ nach ca. 2 Wochen auflöst und die Drainage freigibt, verhindern die bis dahin stattgehabten Umbauvorgänge der Tenon um das Implantat ein zu starkes Abfallen des IOD.
Die "Tube versus Trabeculectomy Study" hat die Effektivität von TE und Implantat unterstri-chen. Die absolute Erfolgsrate lag in der TE+Mito-Gruppe höher, jedoch konnte hingegen bei 100% der Glaukomimplantate (=tubes), wenn auch teils mit additiver Therapie, der IOD er-folgreich auf niedrig normale Werte gesenkt werden. Die initiale Drucksenkung war in der TE+Mito-Gruppe stärker, das IOD-Niveau nach einem Jahr gleich. Interessanterweise war die intraoperative Komplikationsrate in beiden Gruppen nahezu gleich, die postopertive Komplikationsrate jedoch mit 57% in der TE+Mito-Gruppe deutlich höher als in der tube-Gruppe mit 34%.
Indikationen für Glaukomimplantate: (1) perilimbale Vernarbungen (2) mehrfach vorange¬gangene Filtrationschirurgie (3) schwere konjunktivale / korneale Oberflächenproblematik (4) Unverträglichkeit medikamentöser Therapie (5) Risiko für Zyklodestruktion, welche per se die Reduktion der nutritiven Eigenschaften des Kammerwassers für das Auge bedeutet (6) Neovaskularisationsglaukom (7) uveitisches Glaukom und (8) u.U. kindliche Glaukome Postoperativ sollte mit wenig Steroiden therapiert werden, da eine gewisse Abkapselung des Implantates erwünscht ist. Die IOD-senkende Medikation sollte nach Implantation eines Baerveldt-Implantates zunächst beibehalten werden und mit sich einstellender Drucksen-kung reduziert werden (s.o.). Bei ausbleibendem Absinken des IOD kann der ligierende Fa-den mittels Laser oder minimalinvasiv chirurgisch eröffnet werden. Bei erneutem Druckan-stieg sollte die Tenonkapsel eröffnet oder exzidiert werden. Die selten auftretenden, post-operativ entstehenden Bindehauterosoinen oder gar Bindehautdefekte über dem Implantat müssen plastisch gedeckt werden.

LUCIDA-Studie: Subconjunktivaler Cyclosporinträger zur Abstoßungsprophylaxe nach perforierender Keratoplastik

D. Böhringer

Problem

Die Prognose der Hochrisiko Keratoplastik ist deutlich eingeschränkt. Die 5-Jahres-Überlebensrate einer perforierenden Keratoplastik in Verätzungsaugen mit kompletter Lim-busstammzellinsuffizienz beträgt ohne HLA-Matching beispielsweise nur 15%.
Da immunologische Abstoßungsreaktionen eine wichtige Trübungsursache sind, begann früh die Suche nach Immunsuppressiva, die auch für eine längerfristige Anwendung geeig-net sind.
Cyclosporin A wurde in den 50er Jahren aus einem in der sibirischen Tundra wachsenden Pilz isoliert und zeigt eine spezifische suppressive Wirkung auf Lymphozyten. Die Zulas-sung für die Immunsuppression nach Nierentransplantation erfolgte 1983. Für die perforie-rende Keratoplastik in Atopikern wurde 1999 eine Verlängerung des klaren Transplantat-überlebens unter systemischem Cyclosporin A in einer nicht-randomisierten Untersuchung beobachtet. Aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen wie Nierenfibrose und Blut-hochdruck ist die langfristige systemische Verabreichung allerdings nur ausgewählten Fäl-len vorbehalten.
Die Lokaltherapie mit Cyclosporin A Augentropfen erwies sich im Rattenmodell als prinzi-piell wirksam zur Verhinderung von Abstoßungsreaktionen nach perforierender Kera-toplastik. Im klinischen Einsatz zeigte sich die Penetration der öligen Präparation der 1-2%igen Augentropfen allerdings als nicht ausreichend zuverlässig, sodass der lokale Ansatz zur Abstoßungsprophylaxe zunächst nicht weiter verfolgt wurde.

Lösung

Der jüngst entwickelte Medikamententrägers für Cyclosporin A hat durch subkonjunktivale Implantation das Potenzial, eine hohe lokale Wirksamkeit, vergleichbar mit der einer syste-mischen Verabreichung, zu erreichen. Damit lassen sich die gravierenden systemischen Nebenwirkungen des Wirkstoffes zu vermeiden.

Lucida-Studie

Momentan läuft eine randomisierte, verblindete Zulassungsstudie in den USA (20 Zentren) und Deutschland (8 Zentren).
Einschlusskriterien sind perforierende Keratoplastiken mit erhöhtem Abstoßungsrisiko, die stratifiziert sind in Substudie 1 (Re-Keratoplastik, tiefe Vaskularisation, großes Transplantat;) und Substudie 2 (Abstoßung innerhalb der letzten 12 Monate bei klarem Transplantat).
Ausschlusskriterien (Auswahl) sind Limbusstammzellinsuffizienz, okuläre Herpesanamnese, systemische Immunsuppression. Die Wahrscheinlichkeit für ein Placebo liegt bei nur 20% (Substudie 1) bzw. 30% (Substudie 2). Zum Schutz der Patienten, die ein Placebo erhalten, werden alle Patienten mit Prednisolon Augentropfen abgedeckt. Das Implantat wird im Rahmen der Studie nach einem Jahr explantiert.
Eingeschlossen waren am 19.10.2007 48 Patienten (davon 11 in Freiburg). Die Patientenrekrutierung erfolgt in Freiburg über die Hochschulambulanz. Bitte überweisen Sie uns daher alle Abstoßungsreaktionen, die Sie in ihrer Sprechstunde sehen (auch die milden Verlaufsformen).

Ausblick

Mit erfolgreicher Zulassung könnte ein längerfristiges Belassen des Implantates bzw. ein regelmäßiger Tausch desselben für schwere Hochrisikofälle überlegt werden. Möglicherweise zeigt sich auch ein günstiger Einfluss auf den beschleunigten Endothelzellverlust nach perforierender Keratoplastik. In diesem Fall könnte sich die Indikation auch auf die Fälle ohne erhöhtes Abstoßungsrisiko ausweiten.

Fallbericht einer traumatischen Aniridie

F. Birnbaum

Anamnese. 65-jährige Patientin mit Alkohol- und Benzodiazepinabusus stellt sich am 18.02.2006 in unserer Notfallambulanz vor. Beide Augen waren früher myop, jetzt bestand ein Z. n. IOL-Implantation 2003. Berichtet wurde von einem Sturz auf einen Heizkörper mit dem rechten Auge 2 Tage zuvor.

Befund. Verlust der gesamten Iris durch den Tunnel, HKL im Kapselsack erhalten, Pseudophakodonesis, Zonulolyse temporal oben. Auf eine Vorderkammerrevision wurde bei stabilem Befund verzichtet, lokal mit Steroiden und Atropin behandelt
Letzter Befund: Visus 0,5-0,6, leichtes Sekundärglaukom (Betablocker lokal)

Procedere bei Bedarf: Implantation einer sklerafixierten Aniridie-IOL

Qualitätsmanagement

F. Staubach

Rechtliche Anforderungen

Qualitätsmanagement (QM) in der Arztpraxis stellt sowohl eine Verpflichtung als auch eine Chance dar. Die rechtliche Grundlage sind der § 135 a (2), SGB V und die QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Nach der Richtlinie muss jede Praxis in definierten Schritten bis zum 31.12.2010 ein QM-System vollständig eingeführt und überprüft haben. Anschließend soll das QM-System kontinuierlich weiterentwickelt werden. Eine Pflicht zur Zertifizierung besteht nicht. Eine Überprüfung ist jedoch mittels Berichtanforderung durch die KV für 2,5% aller Praxen pro Jahr vorgesehen. Die Überprüfung des ersten Schritts (Pla-nung) findet Ende 2007 statt.

Was ist Qualitätsmanagement

QM meint das professionelle Optimieren eines Betriebes. Damit sind alle Aspekte eines Be-triebes gemeint, wie Patientenbelange (Erreichbarkeit der Praxis, Wartezeiten, Beratung, ...), Personal (Arbeitszeiten, Fortbildung, Zukunftsplanung, ...), Sicherheit (Datenschutz, Arbeits-sicherheit, Hygiene, ...), usw.
Besonders sinnvoll scheint für die Praxis die QM-gestützte Optimierung des Bereiches Si-cherheit, da hier in Zukunft mit einer Verschärfung behördlicher Prüfungen zu rechnen ist. Die Besonderheit von QM als Zusatz zur üblichen Betriebsführung besteht zum einen im Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung und zum anderen in unterstützenden QM-typischen Methoden.
Das Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung sieht vor, dass Prozesse und Strukturen der Praxis einem (möglichst schriftlichen) Konzept folgen, dass die Übereinstimmung von Plan und Realität regelmäßig überprüft wird und dass ggf. Anpassungen vorgenommen werden. Methoden-Beispiele: Die Konzepte werden im sog. QM-Handbuch festgehalten; bei der Um-setzung der Konzepte können u.a. Checklisten und vorbereitete Formulare helfen; die Über-einstimmung zwischen Konzept und Realität kann durch regelmäßige Besprechungen und Patientenbefragungen überprüft werden; eine Anpassung der Regelungen kann durch strukturierte Projektpläne unterstützt werden.

QM in der Augenklinik

In der Augenklinik gibt es 3 QM-Beauftragte (Fr. Dr. Grosswendt, Hr. Dr. Neuburger, Hr. Dr. Staubach). Durch das QM sind in der Augenklinik Neuerungen eingeführt worden, wel-che die Qualität von Planung, Abläufen und Ergebnissen gesteigert haben: fachliche Leitli-nien, Prozessbeschreibungen, Personalwochenplan, Mitarbeitergespräche, Managementbe-wertungen, Qualitätssicherungen in der ambulanten Kataraktoperation. Das QM der Au-genklinik ist in verschiedenen Bereichen zertifiziert: Hornhautbank seit 2005, Histologielabor seit 2006, Orthoptikschule seit 2004, Klinische Studien seit 2007, die gesamte Augenklinik seit 2005.

QM in der Augenarztpraxis

Bei der QM-Einführung in der Augenarztpraxis empfehlen wir folgende erste 4 Schritte: Be-auftragte (Hygienebeauftragte, Gerätebeauftragte, QM-Beauftragte…) benennen, Schulung der Beauftragten, Einführung von strukturierten Teambesprechungen, schriftliches Festhal-ten der Regelungen und Konzepte. Die Einführung von QM geht mit einem erhöhten Ar-beitsaufwand einher. Dies zahlt sich jedoch durch eine Erhöhung der Qualität, eine Erhö-hung der Qualifikation der Mitarbeiter und eine gesteigerte Zufriedenheit der Patienten aus. Eine somit erzielte Effizienzsteigerung kann schließlich den gesamten Arbeitsaufwand wie-der auf das gewohnte Maß absenken. Zu rechnen ist mit 10 Personenstunden pro Woche im ersten Jahr (Einführungsphase) und danach mit 2 Personenstunden pro Woche (Fortfüh-rung). Wir empfehlen dabei, dass das Praxispersonal intensiv miteinbezogen wird. Strebt die Praxis eine Zertifizierung an, bieten sich Zertifikate nach ISO (International Organisation for Standardization), QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) oder KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität) an.