• Kontakt
• So finden Sie uns
• Klinikumseinrichtungen
• Presse

Universitäts-Augenklinik
Geschäftsführender Ärztl. Direktor
Prof. Dr. med. Th. Reinhard

Mitteilungen aus der Klinik
Bericht über den 234. Freiburger Augenärzteabend am 15.02.2008

Alte und neue immunologische Erkenntnisse zur Hornhauttransplantation

J. Schwartzkopff, Freiburg

Hintergrund

Unter den Organtransplantationen zählt die Hornhautübertragung mit zu den erfolgreichsten. Eine Immunreaktion gegen das Transplantat ist der Hauptgrund, warum es zu einem Transplantatversagen kommt. In einer Normalrisikosituation, wie sie z.B. beim Keratokonus oder der Fuchs’schen Endotheldystrophie besteht, sind auch nach >5 Jahren mehr als 80% der transplantierten Hornhäute klar und nicht abgestoßen worden.
Demgegenüber steht eine große Gruppe von Patienten, bei denen bspw. eine vorbestehende, lokale Entzündungsreaktion im Bereich der Augenoberfläche zu einer Hochrisikosituation führt (z.B. Herpes-Infektion, Verätzung, Lyell-Syndrom, u.a.). Hier wird nur durch Gabe systemisch wirksamer Immunsuppressiva ein verbessertes Transplantatüberleben erreicht. Dennoch bleibt die Erfolgsrate vermindert.
Auch bei Kindern bis zum Alter von etwa 3 Jahren ist die Prognose der Keratoplastik eingeschränkt. Verschiedene Autoren berichten aus der klinischen Praxis, dass hier die Transplantatüberlebensrate auch ohne zusätzliche Risikofaktoren auf 15-30% herabgesetzt ist. Da jede Verzögerung einer Hornhauttransplantation in diesem Alter zur Amblyopie führt, ist es von besonders großem Interesse, die Mechanismen einer Abstoßungsreaktion bei Säuglingen und Kleinkindern zu verstehen, um geeignete Therapiemöglichkeiten zu entwickeln. Wir haben dazu im Hornhautlabor der Augenklinik Freiburg ein Tiermodell aufgebaut, an dem die immunologischen Vorgänge nach einer Keratoplastik untersucht werden können.

Allgemeine Transplantationsimmunologie

Allogen:   Das Transplantat stammt von einem genetisch nicht identischen Individuum derselben Art.
Syngen:   Spender und Empfänger sind genetisch identisch.
Antigen:   Protein, das dem Immunsystem auf der Zelloberfläche dargeboten wird. In einer allogenen
                Situation ist dieses fremd für den Empfänger und wird als solche erkannt.
MHC:      „Major Histocompatibility Complex“ – Gruppe von Molekülen, über die dem Immunsystem
                Proteine präsentiert werden können.
APC:       „Antigen präsentierende Zelle“ – Zellen des Immunsystems, die Antigene (fremde und eigene)
                über MHC-Moleküle präsentieren und so eine Aktivierung von T-Lymphozyten herbeiführen                 können.
Bei Organtransplantationen besteht in den meisten Fällen eine allogene Situation, d.h. Spender und Empfänger sind genetisch unterschiedlich. Prinzipiell kann das Immunsystem nach einer allogenen Transplantation auf verschiedenen Wegen auf das Fremdmaterial und die darauf befindlichen fremden Antigene aufmerksam gemacht werden, um danach spezifisch gegen das Transplantat reagieren zu können und dieses abzustoßen:
1) Indirekte Transplantatabstoßung. Nach der Transplantation kommen gewebsständige Antigen präsentierende Zellen des Wirts mit dem Transplantat in Kontakt. Sie nehmen fremde Antigene aus dem Transplantat auf und wandern in die drainierenden lymphatischen Organe. Dort aktivieren sie spezifisch T-Lymphozyten hinsichtlich der aufgenommenen Antigene. Diese T-Zellen werden über den Blutstrom zum Transplantat gebracht. Sie können auf den transplantierten Zellen das Antigen, für das sie spezifisch aktiviert wurden, erkennen und greifen die fremden Zellen an, wodurch deren Zelltod eingeleitet wird. Das Transplantat wird abgestoßen.
2) Direkte Transplantatabstoßung. Mit dem Transplantat werden gewebsständige Antigen präsentierende Zellen des Spenders übertragen, die dem Immunsystem „fremde“ Antigene (des Wirts) auf ihrer Zelloberfläche zeigen. Nach der Transplantation wandern diese aus dem Transplantat in die drainierenden lymphatischen Organe. Dort kommt es hinsichtlich der präsentierten Fremd-Antigene zu einer spezifischen Aktivierung von T-Lymphozyten. Diese T-Zellen werden wiederum über das Blut zum Transplantat gebracht und führen zum Zelltod der transplantierten Zellen und so zur Abstoßung.

Allgemeine Immunologie der Keratoplastik

Lokale Immunreaktion. Das Auge zählt zu den immunprivilegierten Organen des Körpers. Immunreaktionen laufen hier durch ein lokales immunmodulatorisches und immunsuppressives Milieu anders ab, als unter den Bedingungen im übrigen menschlichen Körper (Streilein et al.). In diesem Zusammenhang besitzt auch die Hornhaut Eigenschaften, die die hervorragenden Transplantatüberlebensraten in Normalrisikosituationen erklären: so tragen ein Fehlen von Blut-/Lymphgefäßen, eine geringe MHC-Expression, eine sehr niedrige Zahl kornealer Antigen präsentierender Zellen und nicht zuletzt die immunsuppressiven Eigenschaften des Vorderkammerwassers entscheidend dazu bei. Dagegen sind all diese Faktoren in Hochrisikosituationen verändert: Antigen präsentierende Zellen sind in größerer Anzahl vorhanden und aktiviert, es besteht eine erhöhte MHC-Expression und die Hornhaut ist zumeist von Blut- und Lymphgefäßen durchzogen. Insgesamt ist das Immunprivileg in dieser Situation eingeschränkt, wodurch das Risiko eines Transplantatversagens maßgeblich angehoben wird.
Systemische Immunreaktion. Obwohl bei „normalem“ Risiko hervorragende Transplantatüberlebensraten bestehen, wird durch jede perforierende Keratoplastik auch eine systemische Immunreaktion eingeleitet. Das Immunsystem verändert sich also lokal und systemisch. Im Hornhautbett des Empfängers können deshalb auch nach einer erfolgreichen Hornhautübertragung Leukozyten in deutlich vermehrter Anzahl nachgewiesen werden. Außerdem besteht in den drainierenden Lymphknoten eine erhöhte Reaktionsbereitschaft. Diese Tatsachen erklären auch, warum durch jede Re-Keratoplastik das Abstoßungsrisiko angehoben wird.

Spezielle Immunologie der Keratoplastik:

T-Lymphozyten. Bereits vor über 50 Jahren konnte durch Sir Peter Medawar bewiesen werden, dass eine Keratoplastik eine systemische Immunreaktion herbeiführt. In den frühen 80er Jahren wurde bekannt, dass T-Zellen an einem immunologischen Transplantatversagen maßgeblich beteiligt sind. Diese Entdeckung wurde Anfang der 90er Jahre durch Niederkorn und Streilein am Mausmodell vertieft. Sie konnten zeigen, dass CD4+ T-Lymphozyten wesentliche Mediatoren bei einer solchen Abstoßungsreaktion sind.

Faktoren des immunologischen Tansplantatversagens. Bis heute sind vier immunologische Faktoren bekannt, die im Zusammenhang eines Tansplantatversagens nach einer Keratoplastik als maßgeblich bewertet werden können: Dazu zählen weiterhin CD4 T-Zellen , ohne die eine Transplantatabstoßung nicht oder nur sehr verzögert abläuft. Jedoch tragen auch Makrophagen als Teil des angeborenen Immunsystems zur Zerstörung des transplantierten Hornhautgewebes bei (Slegers et al., Niederkorn et al.). In den letzten Jahren wurde verstärktes Augenmerk auf in der Hornhaut vorhandene Antigen präsentierende Zellen gelegt, die im Rahmen einer direkten Immunreaktion eine wichtige Rolle spielen (Dana et al.). Schließlich wies die Gruppe von Cursiefen auf die Bedeutung kornealer Blut- und Lymphgefäße nach einer Keratoplastik hin.
Wie bereits erwähnt, kommt es nach einer Hornhauttransplantation zu einer systemischen Aktivierung des Immunsystems. Es erscheint also nicht verwunderlich, dass auch ein Einfluss anderer Arme des Immunsystems, wie den CD8+ T-Zellen (He YG et al., Yamada et al.), B-Zellen und Antikörpern (Holan et al., Hedge et al.), den Faktoren des Komplementsystems (Niederkorn et al.) oder natürlichen Killerzellen (NK-Zellen) (Mayer et al., Claerhout I et al.) vorliegt.

Abstoßungsverhalten nach Keratoplastik in jungen Ratten

Tiermodell. Wie eingangs erwähnt, besteht bei Kindern unterhalb des 3. Lebensjahres nach einer Keratoplastik eine wesentlich größere Abstoßungswahrscheinlichkeit. Im Hornhautlabor der Augenklinik Freiburg haben wir ein Tiermodell entwickelt, an dem eine genaue Untersuchung der immunologischen Prozesse nach einer Keratoplastik in jungen Tieren möglich ist. Dieses Modell basiert darauf, dass sich Spender und Empfänger in definierten immunologischen Merkmalen unterscheiden. Es ist bekannt, dass alleine ein „Minor-Mismatch“ zu einer 100%-igen Abstoßung von allogenem, orthotop transplantiertem Hornhautgewebe führt. Um die immunologischen Abläufe in Kindern nachzustellen, wurde Hornhautgewebe einer ausgewachsenen Ratte entweder in ein ausgewachsenes oder in ein sehr junges Tier übertragen.

Bedeutung des Empfängeralters. Es zeigte sich, dass die jungen Empfängertiere transplantiertes Hornhautgewebe statistisch hoch signifikant früher abstoßen als alte (alte Empfänger nach 15 Tagen, junge nach 9 Tagen, p>0,01). Keines der syngenen Kontrolltiere zeigte eine Abstoßungsreaktion. Interessanterweise war die komplette Abstoßung in jungen Empfängertieren von einem schwächeren immunologischen Infiltrat im Transplantat begleitet als bei alten Ratten. Bis zum 15. postoperativen Tag kam es jedoch in beiden Gruppen zu einem massiven und gleichwertigen Anstieg des zellulären Infiltrates. Diese Beobachtung konnte für die meisten der untersuchten Leukozytenpopulationen bestätigt werden. Es fiel jedoch auf, dass NK-Zellen (natürliche Killerzellen) zahlenmäßig zu jedem betrachteten Zeitpunkt im Transplantat in jungen gegenüber alten Empfängern statistisch signifikant dominierten. Diese Beobachtung steht in Einklang mit anderen Ergebnissen von Mayer et al., die bereits auch auf eine Bedeutung von NK-Zellen bei einer Abstoßungsreaktion nach einer Keratoplastik in jungen Ratten hinwiesen.

Bedeutung des Spenderalters. Hornhautgewebe von jungen Tieren wurde auf junge und alte Empfängertiere transplantiert. Dabei zeigte sich, dass alte Empfänger etwas verzögert abstießen, ein Effekt der auf die höhere Endothelzelldichte des Spendergewebes zurückgeführt werden kann. Erstaunlicherweise kam es bei keinem der jungen Tiere, die ein junges Transplantat erhielten, zu einer kompletten Transplantatabstoßung. Diese Beobachtungen spiegelten sich auch im immunologischen Zellinfiltrat in den Transplantaten wieder, wobei eine dichte Zellinfiltration in den alten Empfängertieren vorhanden war. In den Jungtieren, denen ein Transplantat eines jungen Tieres übertragen worden war, war passend zur fehlenden Klinik einer Abstoßung auch kein immunologisches Infiltrat zu sehen.

Zusammenfassung:

1. Junge Empfängertiere stoßen statistisch signifikant schneller ab als ausgewachsene Empfängertiere
2. Möglicherweise kann dies durch NK Zellen während der Abstoßungsreaktion in jungen Empfängertieren erklärt werden.
3. Die Verwendung von jungem Spendergewebe verzögert den Abstoßungszeitpunkt.
4. Die heftigere Immunreaktion in jungen Empfängertieren wird durch junges Spendergewebe komplett aufgehoben.

Behandlungsstrategie bei Xanthelasmen – Histologie und Klinik

Hans Mittelviefhaus

Histologie und Klinik

Xanthelasmen sind gutartige Tumoren die bevorzugt im Bereich der medialen Ober- und Unterlider auftreten. Histologisch bestehen sie aus fibroproliferativem Bindegewebe, das von charakteristischen lipidhaltigen Histiozyten , den sogenannten Schaumzellen durchsetzt wird. Hauptbestandteil der Fettablagerungen ist verestertes Cholesterol [Braun-Falco 1970, Font 1996, Holbach et al. 1997]. Die Xanthelasmen treten im mittleren bis höheren Lebensalter auf und finden sich bevorzugt bei Frauen (Inzidenz m= 0,3%, w= 1,1%). Sie imponieren als meist weiche , leicht erhabene gelbe Tumoren , die zwar ästhetisch stören, jedoch nur selten zu einer Ptosis und einem Ektropium führen und funktionelle Ausfälle verursachen.

Xanthelasmen und Fettstoffwechselstörungen. Oft werden die Xanthelasmen bagatellisiert und ohne weitere internistische Abklärung aus kosmetischen Gründen entfernt. Dabei wird oft übersehen, dass 50% der Patienten mit Xanthelasmen erhöhte Plasmalipidspiegel haben, und viele Patienten Veränderungen der Lipoproteinzusammensetzung oder verminderte Highdensity Lipoproteine (HDL) aufweisen. Die Xanthelasmen finden sich regelmäßig bei Patienten mit Hyperlipoproteinämien vom Typ IIa, IIb und IV nach Fredricksen [Rohrich RJ et al. 2002]. Für den Augenarzt ist schon aus medicolegaler Sicht wichtig eine zugrunde liegende Systemerkrankung zu identifizieren , sie zu behandeln, und einer Arteriosklerose vorzubeugen.
Ein besonders hohes Risiko für eine hereditäre Fettstoffwechselstörung haben Patienten, bei denen (1) die Xanthelasmen bereits vor dem 45. Lebensjahr auftreten, (2) bei denen bei erst- oder zweitgradigen Angehörigen bereits in jungen Jahren, also vor dem 50. oder 60. Lebensjahr ein Herzinfarkt aufgetreten ist und (3) bei denen selber oder bei deren Angehörigen an anderen Körperstellen, insbesondere den Strecksehnen Xanthome und bereits in jungen Jahren ein Arcus corneae vorliegen. Im eigenen Krankengut waren immerhin 25 % der Patienten zum Zeitpunkt der Operation jünger als 45 Jahre und der größte Teil der Patienten zwischen 45 und 55 Jahren.
Der weitaus überwiegende Teil der Patienten mit hereditärer Fettstoffwechselstörung hat eine familiäre Hypercholesterinämie . Die heterozygote Form dieser Fettstoffwechselstörung ist mit einer Praevalenz von 1:500 eine häufige Erkrankung. Sie geht mit einem erheblichen kardiovaskulären Risiko für die Patienten einher, dass selbst von Internisten oft unterschätzt wird [Yuan G et al 2006.]. Etwa die Hälfte der Männer haben bereits mit dem 50. Lebensjahr einen Herzinfarkt. Die WHO geht davon aus, dass die Erkrankung nur bei 15% der erkrankten Patienten erkannt wird und dass 30% dieser Patienten den ersten Herzinfarkt nicht überleben. Die WHO-Kriterien für ein Screening nach dieser Stoffwechselerkrankung sind bei Patienten mit Xanthelasmen erfüllt und seine Bedeutung durch eine Studie [Raulin C et al. 1999] untermauert, der bei 6 von 16 Patienten mit Xanthelasmen eine Hyperlipidämie vom Typ IIa und bei 2 weitere Patienten eine gemischte Hyperlipidämie fand. Auch wenn eine Diät und die pharmakologische Reduktion der Serumlipide oft nur begrenzten Einfluss auf die Xanthelasmen haben, ist diese Basistherapie zur Reduktion der Fettstoffwechselveränderungen notwendig.

Therapie

Die Behandlung der Xanthelasmen erfolgt entweder mit einem oberflächlich wirksamen chemischen Peeling, z.B. mit Trichloressigsäure, einer ebenfalls eher oberflächlichen Behandlung mit verschiedenen Lasertypen, oder durch eine einzeitige oder sequentielle chirurgische Exzision.

Trichloressigsäure. Diese Behandlung, die sich bei der Faltenbehandlung bewährt hat, hat den Nachteil, dass die Wirkung sehr oberflächlich bleibt und die Eindringtiefe der Säure nur schwer kontrollierbar ist. Die Therapie kann erhebliche Beschwerden verursachen und benötigt eine lange Heilungszeit.

Laserchirurgie. Auch die Behandlung mit dem Argon Laser oder dem Erbium Yag-Laser ist vor allem bei oberflächlich gelegenen Tumoren effizient. Selbst der ultragepulste CO2–Laser, der zwar tiefe Gewebeschichten abtragen und schneiden kann, ist leider nur für oberflächliche gelegenen Läsionen wirklich gut geeignet. Hypo- und Hyperpigmentationen sind typische Komplikationen.
Die Wundheilung ist bei tiefer Ablation eher langsam und die Behandlungsgrenzen sind nur schwer beurteilbar. Nachteil der laserchirurgischen Technik ist jedenfalls, dass es schwieriger ist, bei der Behandlung festzustellen, ob das pathologische Gewebe mit ausreichendem Sicherheitsabstand und vor allem auch tief genug entfernt wurde. Im Unterschied zur chirurgischen Entfernung sind die Rezidive auch nicht auf den unmittelbaren Schnittrandbereich beschränkt, sondern eher großflächig.
Alles dies erklärt möglicherweise die frühe und sehr hohe Rezidivrate nach laserchirurgischer Behandlung der Xanthelasmen. Die Protagonisten der Laserchirurgie führen zwar an, dass sich die laserchirurgische Behandlung vor allem deshalb besonders eignet, weil die Xanthelasmen in der oberflächlichen Dermis beschrieben wurden [Font 1996, Holbach et al. 1997]. Doch dies wiederspricht unserer klinischen Erfahrung.
Eigene operative Befunde lassen vermuten, dass Xanthelasmen entgegen bisheriger Berichte keinesfalls auf das oberflächliche Stratum reticulare der Dermis beschränkt bleiben, sondern durchaus die gesamte Dermis durchsetzen und bis in die Orbicularismuskulatur reichen können. Untersuchungen an 100 konsekutiv entnommenen histologischen Präparaten haben tatsächlich bestätigt, dass ein beträchtlicher Teil, nämlich 42% der Xanthelasmen vollständig durch die Dermis reichen und an das Stratum musculare angrenzen oder sogar hineinreichen [Kreusser, Mittelviefhaus et al. 2008 Publikation in Vorbereitung]. Diese Xanthelasmen sollten nicht durch eine oberflächliche Lasertherapie behandelt, sondern besser chirurgisch exzidiert werden. Eine laserchirurgische Behandlung bietet sich unserer Meinung nur bei sehr oberflächlich gelegenen, sehr kleinen Xanthelasmen mit kurzer Wachstumsanamese an.

Chirurgische Behandlung. In der Regel bevorzugen wir deshalb die vollständige chirurgische Exzision, die bei großflächigen Xanthelasmen z.T. Verschiebelappen oder sogar freie Transplantate erforderlich macht. Nachteil der chirurgischen Entfernung gegenüber der Laserbehandlung ist der höhere Zeitaufwand. Narbenbildung kann zu einem Epikanthus und am Unterlid auch zu einem Narbenektropium oder am Oberlid zu einer Lidschlussinsuffizienz führen.
Wenn die Xanthelasmen in den Schnittbereich einer Blepharoplastik fallen, können sie über diesen Zugang allerdings risikolos entfernt werden.
Bei großen besonders weit medial gelegenenen Xanthelasmen bevorzugen wir eine Blepharoplastik mit Verschiebelappen oder nutzen die lateral entnommene Haut für ein freies Transplantat, das in inneren Lidwinkel verpflanzt wird. Vermeidet man vertikale Traktionen, gegebenenfalls durch Verschiebelappen oder freie Transplantate oder setzt man eine mehrstufige, sogenannte sequentielle Operationstechnik ein, dann lassen sich Komplikationen vermeiden und ausserordentlich gute Ergebnisse erzielen. Die sequentielle Behandlung bietet sich dabei vor allem bei all denjenigen Patienten an, bei denen die Defekte mit anderen Techniken nicht ohne vertikale Traktionen entfernt werden können. Im Abstand von 2 bis 3 Monaten werden die Xanthelasmen dabei in Teilschritten entfernt. Die zwischenzeitlich eingetretene expanderartige Dehnung der Haut erleichtert schließlich eine vollständige und komplikationslose Abtragung. Es ist aber weiterhin unklar, ob sich die Rezidivrate bei diesen Patienten durch eine unterstützende medikamentöse Therapie noch weiter senken lässt.

Therapie mit VEGF-Inhibitoren außerhalb der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD)

N. Feltgen

Seit Einführung der VEGF-Inhibitoren hat sich die Therapie vieler Netzhauterkrankungen grundlegend gewandelt. Dabei stehen wir mit den Medikamenten Pegaptanib, Ranibizumab, Bevacizumab und auch mit dem Steroid Triamcinolon erst am Anfang der täglich wachsenden und viel versprechenden Substanzengruppen. Das Indikationsspektrum außerhalb der AMD kann in degenerative, vaskuläre und sonstige Erkankungen eingeteilt werden.

Degenerative Erkrankungen

Unter den Formen der chorioidalen Neovaskularisation (CNV), die nicht durch AMD verursacht sind, ist allen voran die Myopie zu nennen, aber auch Angoid streaks, Membranen am Rande von nicht-aktiven Chorioretinitisherden sowie von zentral gelegenen Naevi gehören dazu.
Für die CNV bei Myopie liegen die meisten Daten vor. Bei dieser Sonderform der CNV ist der Spontanverlauf nicht so günstig wie bisher angenommen. Über einen Verlauf von 10 Jahren beträgt der mittlere Verlust ca. 6 logarithmische Visuszeilen. Etwa bei 75% der Patienten verschlechtert sich die Sehschärfe signifikant. Obwohl die PDT gegenüber dem Spontanverlauf eine Verbesserung gezeigt hat (Unterschied 1,8 logarithmische Sehzeilen über 2 Jahre), wird sie von Seiten der Retinologischen Gesellschaft und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft nicht als Therapie der ersten Wahl zur Behandlung der CNV bei Myopie empfohlen. Sie ist auch durch die Krankenkassen nicht erstattungsfähig. Für den Einsatz von VEGF-Inhibitoren liegen zwar bislang nur wenige Daten vor, diese entsprechen aber der Überlegenheit von VEGF-Inhibitoren beim Einsatz bei der AMD. In kleinen Studien konnte ein mittlerer Visusgewinn von 2,5 Zeilen nach 6 Monaten gezeigt werden.
Zusammenfassend ist bei allen degenerativen Erkrankungen nach dem Stand der Literatur der Einsatz von VEGF-Inhibitoren die überlegene Therapie, insbesondere wenn bisher keine evidenzbasierte Therapie existiert.

Vaskuläre Erkrankungen

Diabetische Retinopathie. Der Einsatz von VEGF-Inhibitoren bei der proliferativen diabetischen Retinopathie bleibt den größeren operativen Zentren vorbehalten. Die Injektionen in die Vorderkammer bei einer ausgeprägten Rubeosis iridis oder in den Glaskörper bei ausgeprägten Proliferationsmembranen wurden beschrieben. Beide krankhaften Veränderungen können innerhalb weniger Tage zurückgedrängt werden. Bisher ist nicht geklärt, wie die periphere Netzhaut auf den reduzierten VEGF-Spiegel reagiert. Es sind Einzelfälle beschrieben, bei denen über eine massive Zunahme avaskulärer Areale berichtet wurde. Ebenfalls können innerhalb weniger Tage starke Traktionsmembranen auftreten. Eine Studie, die diese Fragen klären soll, ist an der Freiburger Augenklinik in Vorbereitung und wird voraussichtlich Mitte des Jahres beginnen.
Beim diabetischen Makulaödem ist nach wie vor bei nicht-ischämischer Makula die Lasergrid-Therapie nach den Kriterien der Early Treatment for Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) die Therapie der Wahl. Dadurch lässt sich nach einem Jahr eine signifikante Visusverbesserung bei 11% der Augen erreichen, die Sehschärfe kann stabilisiert werden.
Es muss aber auch die Triamcinolon -Injektion berücksichtigt werden. In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie ergab eine Triamcinolon-Injektion (im Mittel 2,6 Injektionen) eine Verbesserung von 3,1 Zeilen nach 2 Jahren. Gegenüber der Placebogruppe betrug die mittlere Sehverbesserung sogar 6 Zeilen. Der Visusabfall in der Placebogruppe ist aber stärker als in anderen Studien beschrieben.
Über den Einsatz von VEGF-Inhibitoren ist für alle 3 gängigen Medikamente berichtet worden. Pegaptanib wurde in der Macugen Diabetic Retinopathy Study Group (MDRPSG) getestet. Hier wurde nach 9 Monaten bei 5 Injektionen ein mittlerer Visusanstieg von 1 Sehzeile in der Pegaptanib-Gruppe gefunden, während die Placebo-Gruppe sich nicht veränderte.
Für Bevacizumab steht leider keine randomisierte Studie zur Verfügung. Die Pan American Study Group hat bei mehr als 80 Patienten nach 6 Monaten einen mittleren Visusanstieg von 2,6 Zeilen gefunden.
Bei Ranibizumab gibt es eine kleine, aber gut kontrollierte Studie mit 10 Patienten. Diese erhielten initial 3 Injektionen im Abstand von 4 Wochen und wurden dann 2 Jahre lang kontrolliert. Der mittlere Visusgewinn lag hier ebenfalls bei einer Zeile. Die Interimsauswertung der RESOLVE-Studie ergab sogar fast 2 Zeilen Anstieg. Weitere Studien versuchten VEGF-Inhibitoren mit Grid-Laserung oder Triamcinolon-Injektionen zu kombinieren. Durch eine Kombination der Therapien ließ sich aber keine weitere Verbesserung erzielen.
Daraus kann sich die Empfehlung ableiten lassen, dass bei einer nichtischämischen Makula bei exsudativer Makulopathie eine Grid-Laserung nach den Richtlinien der ETDRS-Gruppe zu empfehlen ist. Ist die Makula ischämisch, ist das Medikament der ersten Wahl Triamcinolon. Hier wird die TIME-Studie, die in neuer Version dieses Jahr beginnen wird, weitere Einsichten liefern. Eine Triamcinolon-Injektion sollte aufgrund der Toxizität nicht mit einem ILM-Peeling kombiniert werden. VEGF-Inhibitoren stellen bei der diabetischen Makulopathie bislang die Therapie der zweiten Wahl dar. Es wird noch bis Mitte des Jahres die Nachfolgestudie (RESTORE) beginnen.

Retinaler Venenverschluss. Hier ist nach wie vor die Hämodilutionstherapie für frische Verschlüsse < 8 Wochen die Behandlung der ersten Wahl. Für die intravitreale Injektionstherapie liegen keine randomisierten Studien vor.
Die Triamcinolon-Injektion erreicht bei den Zentralvenen- wie auch bei den Venenastverschlüssen vorübergehenden Anstiege von 0-4 Zeilen, ebenso wenig die Injektion von Pegaptanib. Deutlich bessere Ergebnisse konnten für Bevacizumab sowohl bei den Venenast- als auch bei den Zentralvenenverschlüssen gefunden werden. Hier ist ein mittlerer Visusgewinn zwischen 2,9 und 7 Zeilen beschrieben. Das Ausmaß der Visusverbesserung sowie der Netzhautdickenreduktion scheint nicht von dem Kriterium ischämisch oder nichtischämisch abzuhängen. Frische Verschlüsse sprechen erwartungsgemäß besser an, Verschlüsse älter als 3 Monate zeigen aber immer noch eine Verbesserung. Hier wurden durch eine Kooperation zwischen München, Ludwigshafen, Linz und Freiburg drei große Studien auf den Weg gebracht, die von der Firma Novartis unterstützt werden. Dabei wird der Einsatz von Ranibizumab sowohl bei Zentralvenenverschlüssen als auch bei Venenastverschlüssen getestet. Die Studien beginnen 2008. Das bedeutet, das in Zukunft jedem Patienten mit retinalem Venenverschluss eine Therapie angeboten werden kann.

Es darf ausdrücklich nochmals darauf hingewiesen werden, dass auf unserer Internetseite die Informationen zur intravitrealen Injektion regelmäßig aktualisiert werden.

Phake Intraokularlinse (Epi.Lens) bei Myopie: erste Erfahrungen

L. Bredow

Hintergrund. Bei Patienten mit hoher Myopie stößt die refraktive Hornhautchirurgie aufgrund der begrenzten Hornhautdicke an ihre Grenzen. Für diese Patienten käme zur operativen Korrektur Ihrer Kurzsichtigkeit die Implantation einer phaken Intraokularlinse (pIOL) in Frage. Während Vorderkammerlinsen mit der Gefahr eines irreversiblen Endothelzellverlustes verbunden sind, ist bei Hinterkammerlinsen eine Kataraktentstehung eine mögliche Komplikation.
PIOL. Diese neue Hinterkammerlinse wurde mit dem Ziel entwickelt, die Kataraktrate zu senken. Bei der Epi.Lens® (Fa. Zeiss-AcriTec) handelt sich um eine sulkusgestützte, phake, faltbare Acrylatlinse von -5 bis -30 dpt und einer Dicke von 0,1-0,3 mm.
Studie. Derzeit wird eine prospektive multizentrische Studie zur Evaluation von Komplikationsrate und Visus nach Epi.Lens-Implantation durchgeführt. An der Studie können Patienten mit stabiler Refraktion von -5 bis -30 dpt im Alter von 20-50 Jahren teilnehmen. Zu den wichtigsten Ausschlusskriterien gehören ein Astigmatismus ≥2,5 dpt sowie verschiedene Augenerkrankungen (Details s. Homepage der Universitäts-Augenklinik Freiburg im Bereich „Studien“).
Freiburger Erfahrungen. Bis zum jetzigen Zeitpunkt wurden 5 Augen von 3 Patienten in Freiburg mit der Epi.Lens versorgt. Die Operationen gelangen komplikationslos. Postoperativ kam es bei allen Augen zu einem deutlichen Anstieg der unkorrigierten Sehschärfe. Die dünne pIOL ist spaltlampenmikroskopisch mit gutem Abstand zur eigenen Linse erkennbar. Lediglich bei einem Auge kam es zu einer Verringerung des Abstandes zwischen pIOL und Linse, verbunden mit dezenter anteriorer Linsentrübung. Wir vermuten, dass sich künftig durch einen großzügigeren Linsendurchmesser ein stabilerer Sitz der pIOL erreichen lässt. Bei einer aktuellen Nachbeobachtungszeit von bis zu 6 Monaten ist jeder der operierten Patienten bisher sehr zufrieden.
Aufgrund der ermutigenden ersten Erfahrungen sollen in Freiburg auch weiterhin Patienten mit entsprechendem Leidensdruck nach individueller Indikationsstellung im Rahmen der Studie mit der Epi.Lens versorgt werden.