Klinisches Krebsregister

Vitalstatusermittlung

A. Rolle des Vitalstatus ehemaliger Krebspatienten

Welches ist die beste Krebstherapie? Diese Frage stellen an Krebs erkrankte Menschen und ihre Angehörigen, aber auch Ärzte, die das Beste für ihre Patienten wollen. Die Antwort auf diese Frage dreht sich vorrangig um den Begriff "Überlebenszeit". So gilt heute eine Frau mit einem Mammakarzinom erst als geheilt, wenn sie mindestens 15 Jahre nach der Behandlung tumorfrei überlebt. Bei anderen Krebsarten ist Heilung durch kürzere Überlebenszeiten definiert. Gebräuchlich ist der Vergleich der 5-Jahres- und 10-Jahres-Überlebenszeiten.

Die Überlebenszeit wird berechnet vom Datum der gesicherten Diagnosestellung bis zum Sterbedatum oder bis zum letzten bekannten Lebenddatum. Dieser Vitalstatus (oder life status) muss für ehemalige Krebspatienten regelmäßig und systematische ermittelt werden. Auf der Basis der tatsächlichen Überlebenszeiten wird die Überlebenswahrscheinlichkeit (overall survival) zukünftiger Patienten berechnet (z. B. mit der Kaplan-Meier-Methode).

Nur wenige Patienten und Ärzte wissen, wie schwierig es für klinische Krebsregister sein kann, den Vitalstatus zu ermitteln.

B. Uneinheitliche Gesetzeslage

Im Bundeskrebsregistergesetz (KRG) 1994-1999, verabschiedet mit dem Ziel einer flächendeckenden Erfassung aller Krebserkrankungen in Deutschland, wurde das Problem der Überlebenszeitermittlung nur für die bevölkerungsbezogenen (epidemiologischen) Krebsregister geregelt, welche die Krebserkrankungen einer bestimmten Region bzw. eines Bundeslandes erfassen. Ihnen müssen die Gesundheitsämter regelmäßig die Daten der Leichenschauscheine überlassen (KRG § 3 (5)). Aus der Anzahl der Krebserkrankungen (Krebsinzidenz) und der Mortalität in der Bevölkerung einer Region ermitteln die epidemiologischen Krebsregister den krebskranken Anteil der Bevölkerung (Krebsprävalenz). Die Kenntnis der Prävalenz ist wichtig für Bereitstellung der benötigten Versorgungsstrukturen.

Die Übermittlung wird durch die Landeskrebsregistergesetze geregelt. Nicht alle benötigten Leichenschauscheine können übermittelt werden, denn zu Patienten, die außerhalb von Baden-Württemberg versterben, verbleiben die Leichenschauscheine in den meisten Bundesländern am Sterbeort.

Für die Klinischen Krebsregister, die die Behandlungsfälle ihrer Trägereinrichtungen unabhängig vom Patientenwohnort dokumentieren, ist die Ermittlung von möglichst aktuellen Überlebenszeiten für die Qualitätssicherung und für die klinische Krebsforschung unverzichtbar. Ohne Zugang zu Vitalstatusinformationen können klinische Krebsregister ihre Aufgaben nicht erfüllen, was dazu führt, dass Ärzte ihr Interesse an der Krebsregistrierung verlieren. Darunter leiden natürlich auch die Landeskrebsregister, die auf die Datenlieferungen der klinischen Register mit angewiesen sind. Eigentlich brauchen sie auch die Todesursachen (Quelle: Leichenschauscheine).

Ausschlaggebend dafür, welche Methoden für die Vitalstatusermittlung von den Klinischen Krebsregistern eingesetzt werden dürfen, sind in jedem Bundesland das jeweilige Landeskrebsregistergesetz, das Landeskrankenhausgesetz, das Landesdatenschutzgesetz und das Landesmeldegesetz sowie ggf. weitere Verordnungen. Sie können sich von Bundesland zu Bundesland erheblich unterscheiden. Hinzu kommt die Auslegung der Gesetze durch den jeweiligen Landesbeauftragten für den Datenschutz.

C. Schwierige Datenbeschaffung

Folgende Methoden zur Vitalstatus-Ermittlung sind potentiell in Deutschland verfügbar:

• 1. Anfragen bei den ehemaligen Patienten bzw. deren Angehörigen
  Dieser Weg (telefonisch oder schriftlich) ist aufwändig und erfordert viel Fingerspitzengefühl. Es ist heikel, Genesene oder Rehabilitierende an ihre Krankheit zu erinnern oder Angehörige an den Verlust nahestehender Personen. Diese Methode sollte Personen vorbehalten bleiben, die bereits persönlichen Kontakt zu den Betroffenen hatten oder sich auf solch eine Person beziehen können (z. B. den Arzt). Für große Patientenzahlen ist die Methode zu aufwändig und liefert zudem nur sehr unvollständige Ergebnisse.
• 2. Anfragen bei weiterbehandelnden Einrichtungen oder niedergelassenen Ärzten
  Diese Methode ist aufwändig und liefert nur unvollständige Ergebnisse (Ärzte dürfen z. T. nur mit Patienteneinwilligung Auskunft geben und bekommen auch keine Unkostenvergütung dafür. Eignet sich für ein systematisches Follow-up nur bei kleinen Patientenzahlen.
• 3. Durchsicht der Todesanzeigen und Standesamtveröffentlichungen in der Presse oder im Internet
  Diese Methode ist aufwändig und liefert nur sehr unvollständige Ergebnisse, kann aber für kleine Krebsregister bei vorwiegend lokalem Einzugsbereich mit nur einer Tageszeitung eine sinnvolle Methode sein. Gelegentlich helfen auch Fachzeitschriften von Berufsverbänden, die ihre verstorbenen Mitglieder auflisten (z. B. Landesärzteblatt).
• 4. Bezug von Leichenschauscheinen bzw. -daten von den Gesundheitsämtern
  Die Übermittlung von Todesbescheinigungen an klinische Krebsregister ist nur im Bayrischen Krebsregistergesetz vorgesehen. Das Tumorregister München (TRM) z. B. bezieht sämtliche Leichenschauscheine seines Einzugsbereichs direkt von den dortigen Gesundheitsämtern und erhält Todesdatum und Todesursache. Außerdem erfährt das TRM dadurch von bisher nicht registrierten Tumorerkrankungen (sog. DOC-Fälle, "death certificate only"). Die Möglichkeit der Übermittlung aller Leichenschauscheine (LSS) ist seit 2000 im Bayerischen Krebsregistergesetz verankert. Hauptnachteil ist, dass auch die Sterbedaten von Personen, die nie Krebs hatten, übermittelt werden. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass in Deutschland die LSS meist bei den Gesundheitsämtern der Sterbeorte aufbewahrt und nicht unbedingt am Wohnort. Daher ist das Fehlen eines LSS nicht notwendigerweise eine Garantie dafür, dass der/die Tumorpatient/in noch lebt.
• 5. Bezug von Leichenschauscheindaten von den Epidemiologischen Krebsregistern
  In einigen Bundesländern ist den Epidemiologischen Krebsregistern erlaubt, Todesdaten und Todesursachen aus Leichenschauscheinen (LSS) an Klinische Krebsregister weiterzugeben, jedoch nur für Personen, deren Krebserkrankungen zuvor von diesen gemeldet wurden. Dies ist für die Klinischen Register die kostengünstigste Methode, vorausgesetzt, alle Gesundheitsämter des Einzugsbereichs übermitteln die LSS-Daten lückenlos und ohne größeren Zeitverzug.
• 6. Personenbezogene Anfragen bei Einwohnermeldeämtern per Brief oder per Internet
  Dies setzt i. a. die Erzeugung Tausender von Serienbriefen voraus, deren Rückläufer manuell erfasst werden müssen. Zu beachten ist dabei, dass bei der Anfrage nicht ersichtlich ist, dass es sich bei der betroffenen Person um eine Krebserkrankung handelt, auch wenn die Meldebehörden i. a. wissen, dass es sich um eine ernsthafte Erkrankung handeln muss. Die Rücklaufquote hängt von der Kooperationsbereitschaft der Meldeamtsangestellten ab (z. B. Auskunft ohne Vorkasse bzw. Verzicht auf die Auskunftsgebühr) sowie von bundeslandspezifischen Regelungen und Gebühren. Insgesamt ist diese Methode ist sehr aufwändig, liefert jedoch oft gute Ergebnisse, und durch die regelmäßige Meldeamtsanfrage erfährt man meist Wegzugsadressen, die für das weitere Follow-up nützlich sind. Leider muss mit einer Verschlechterung der Datenaktualität bei den Meldeämtern gerechnet werden, da immer mehr Personen sich schleppend oder gar nicht ummelden und die An- und Abmeldepflicht für Vermieter nicht mehr besteht.
  
  Zu beachten sind ist die (Teil-) Löschung von Personen aus dem Melderegister 5 Jahre nach Tod oder Wegzug, die vom Bundesmeldegesetz vorgeschrieben ist. Wenn die Gemeinden noch Archivdaten von Verstorbenen verwalten, was im gewissen Rahmen gestattet ist, verlangen sie eine hohe Sondergebühr. I. a. melden sie verstorbene Personen ohne Sterbedatum zurück, nur mit dem Hinweis "verstorben". Dann muss das Sterbedatum vom KKR geschätzt werden. Jeder Einwohner hat außerdem das Recht, die Auskunftserteilung zu verbieten. In diesen Fällen bleibt die Anfrage ohne Ergebnis.
  
  Bei Anfragen in den Meldeämtern anderer Bundesländer erhält man nicht immer eine Antwort oder erstmal eine Zahlkarte. Ausländische Patienten sind selbst im grenznahen Bereich nicht leicht nachverfolgbar. Schwierig kann auch die Nachverfolgung von Kindern sein, die fast immer wegziehen, z. B. in andere Bundesländer zum Studieren, wenn sie erwachsen werden oder ihren Namen ändern, z. B. durch Änderung der Familiensituation. Ein spezielles Problem sind Privatpatienten, die gern ihren Arbeitsort als Adresse angegeben haben, da sie die Krankenhausrechnung dorthin geschickt haben wollen. Hier kann manchmal eine Internetrecherche oder die Online-Telefonauskunft helfen! In anderen Fällen beziehen sich die angegebenen Adressen auf Verwandte, bei denen Patienten für die Dauer der Behandlung gewohnt haben. Eine Nachverfolgung wird dann leicht unmöglich.
  
  Vorteilhaft ist bei dieser Methode, dass die Meldeämter i. a. das Sterbedatum haben, auch wenn eine Person nicht am Wohnort verstorben ist, z. T. sogar Sterbedaten aus dem Ausland.
  
  Ein wesentlicher Nachteil ist, dass die an der Beantwortung beteiligten Personen die Patientenpersonalien bewusst wahrnehmen, was gerade in kleinen Gemeinden aus Datenschutzsicht nicht unproblematisch ist. Die Gemeinden bieten zwar zunehmend die Möglichkeit, personenbezogene Anfragen selbst über ein Internetportal durchzuführen. Allerdings wird nur angezeigt, ob die Person noch gemeldet ist (also lebt), nicht jedoch das Sterbedatum (Datenschutz-Auflage). Außerdem ist wiederum die Gebührenfrage zu klären.
• 7. Elektronische Anfragen bei Einwohner-Meldeämtern oder Kommunalen Rechenzentren per Datei
  Die elektronischen Meldeamtsanfrage entspricht inhaltlich der schriftlichen Meldeamtsanfrage und empfiehlt sich vor allem dann, wenn viele Patienten nachzuverfolgen sind und ein großer Teil der Einwohnerdaten bei kommunalen bzw. regionalen Rechenzentren verarbeitet werden. Hauptvorteile sind der relativ geringe Arbeitsaufwand, vergleichweise niedrige Kosten und die Ausschaltung von Abschreibfehlern. Nachteilig ist, neben den bereits oben genannten Schwächen der Meldeamtsanfrage die Tatsache, dass Personen bei kleinen Abweichungen der Namensschreibweisen oder bei Zahlendrehern im Geburtsdatum, die ein Sachbearbeiter leicht als solche erkennen kann, vom Abgleichprogramm nicht unbedingt gefunden werden. Hier verlangt das Meldegesetz Übereinstimmung in mindestes 4 Merkmalen. Die "Trefferquote" hängt davon ab, wie genau die Daten übereinstimmen müssen (z. B. Anni und Anna) und ob das Abgleichprogramm phonetische oder Schreibvariationen abfangen kann.
  
  Diese Methode steht den klinischen Krebsregistern in Bayern, Baden-Württemberg und Berlin zur Verfügung, allerdings nur auf das Bundesland beschränkt. In Baden-Württemberg sind ca. 90 % der Gemeinden am Verfahren beteiligt.
  
  Problematisch an der Methode ist, dass große sensible Datenmengen per Datenträger an die Rechenzentren übergeben werden müssen. Die persönliche Übergabe ist daher der Postübermittlung vorzuziehen.
• 8. Pauschale elektronische Übermittlung von Sterbedaten oder Wegzugsdaten an Krebsregister
  Die pauschale elektronische Sterbedatenübermittlung durch die Meldebehörden ist z. B. in Niedersachsen realisiert und im dortigen Krebsregistergesetz von 1999 (§ 6) verankert, allerdings nur zugunsten der zentralen Vertrauensstelle des Landeskrebsregisters. Ein Versuch, diesen Weg in Baden-Württemberg für die klinischen Krebsregister umzusetzen, scheiterte am Veto des Landesdatenschutzbüros, obwohl es keine gesetzliche Regelung zum Schutz der Daten Verstorbener gibt.
  
  Vorteilhaft dabei ist, dass die Krebsregister keine Patientendaten nach außen geben müssen und dass z. B. abweichende Schreibweisen in den Krebsregistern manuell geprüft werden könnten. Hauptnachteil aus Datenschutzsicht ist, dass auch die Sterbedaten von Personen, die nie Krebs hatten, übermittelt werden. Der Anteil der Krebspatienten beträgt nur ca. 25 % aller Verstorbener.
  
  Im aktuellen Krebsregistergesetz von Baden-Württemberg 2006 ist prospektiv eine regelmäßige pauschale Übermittlung von verschlüsselten Sterbedaten sowie Wegzugsdaten von Personen, die das Bundesland verlassen, vorgesehen. Die Daten dürfen an die klinischen Krebsregister vor Ort weitergegeben werden, jedoch nur für die zukünftig erfassten und gemeldete Patienten. Für das Follow-up von bereits registrierten Tumorpatienten liefert diese Methode keine Informationen.
  
  Zu beachten ist bei dieser Methode der zeitliche Aspekt. Erhält ein Register z. B. Personendaten mit Sterbedatum von einer nicht registrierten Person, muss das Sterbedatum gelöscht werden. Wird die Person erst danach als Tumorpatient an das Register gemeldet, hat dieses keine Möglichkeit mehr, das Sterbedatum mit dieser Methode zu ermitteln. Daher ist es wichtig, dass eine gewissen Vorhaltedauer für die pauschal übermittelten Meldedaten erreicht wird.
• 9. Bezug von Sterbedaten von der Deutschen Post AG
  Potentiell bestünde die Möglichkeit, Sterbedaten von Krebspatienten bei der Deutschen Post AG abzufragen, die nach der Bundesmeldeverordnung die Personalien sämtlicher Todesfälle in Deutschland erhält, um unberechtigte Rentenauszahlungen zu vermeiden. Leider ist diese Methode bisher in keinem Bundes- oder Landesgesetz vorgesehen. Der Datenbestand könnte theoretisch von sämtlichen klinischen und epidemiologischen Krebsregistern für die Vitalstatusermittlung verwendet werden.
• 10. Bezug von Vitalstatusdaten aus Krankenhausinformationssystemen
  Diese Methode ist ausschließlich von lokaler Bedeutung und nur in größeren Kliniken von Nutzen. So kann das Datum eines Ambulanzbesuchs eines ehemaligen Krebspatienten in der Zahnklinik als Vitaldatum verwendet werden und z. B. an die Abteilungen, die den Patienten zuvor wegen Tumor behandelt hatte, rückübermittelt werden. Allerdings muss vorher abgeklärt werden, ob sonstige Dienstleistungen für Patienten, z. B. Gutachten, als fiktive Ambulanzbesuche abgerechnet werden.
• 11. Bezug von Vitalstatusdaten aus sonstigen behandlungsbegleitenden Systemen
  Auch diese Methode ist ausschließlich von lokaler Bedeutung. Anschlossene oder kooperierende Palliativstationen oder spezialisierte Pflegedienste wie die Brückenpflege in Baden-Württemberg bzw. ihre Dokumentationssysteme können u. U. eine nützliche Quelle von Vitalstatusinformationen sein, jedoch nur in kleinem Umfang.
• 12. Recherchen in Internet-Telefonauskunftsseiten oder Telefonverzeichnissen auf Datenträger
  Diese Methode ist grundsätzlich nur für einzelne Personen brauchbar und daher nicht für eine systematische Nachverfolgung geeignet.
  
  Aufgrund der Vielfalt der Telefonie-Anbieter gibt es kaum noch Verzeichnisse mit hoher Vollzähligkeit. Dennoch kann der Eintrag einer Person in einer Telefonauskunft unter der gleichen Adresse wie im Krebsregister ein Hinweis darauf sein, dass die die Person noch lebt oder zumindest noch nicht lange verstorben ist. Das Fehlen einer Person in Telefonverzeichnissen bedeutet allerdings gar nichts.
  
  Hilfreich kann ein Telefonverzeichnis sein zum finden aktueller Adressen, jedoch immer mit höchster Vorsicht wegen der Gefahr, dass es sich nicht um die gesuchte Person handelt, sondern um eine Person mit Namensgleichheit.

D. Situation am klinischen Krebsregister des Tumorzentrums Ludwig Heilmeyer CCCF

Das Klinische Krebsregister des Tumorzentrums Freiburg hat die Möglichkeit, die Personalien einer großen Zahl registrierter Tumorpatienten per Datei bei kommunalen Rechenzentren in Baden-Württemberg abgleichen zu lassen, erstmals im Mai/Juni 2003 erstmals angewendet und war im Vorfeld maßgeblich an der Vorbereitung und Entwicklung des Verfahrens beteiligt. Seitdem wird der Abgleich jedes Jahr im Sommer durchgeführt. Außerdem werden jährlich ca. 5000 schriftliche Meldeamtsanfragen verschickt. Ergänzend werden regelmäßig Aufenthalts- und ggf. Sterbedaten aus dem Krankenhausinformationssystem bezogen. Im August 2007 lagen zu 95 % aller seit 1994 registrierten Tumorpatienten entweder ein Sterbedatum oder ein Lebenddatum aus 2006 vor. Dadurch kann das Klinische Krebsregister für die Behandler in den angeschlossenen Abteilungen repräsentative Überlebenszeiten ihrer ehemaligen Krebspatienten bereitstellen und hat seitdem viel an Akzeptanz gewonnen.