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Aortenaneurysmen und Dissektionen
Am Herz-Kreislauf Zentrum des Universitätsklinikums Freiburg wird das gesamte Spektrum der zur Zeit gängigen Operationen sowie alle interventionelle Verfahren der Stentimplantation zur Behandlung von Erkrankungen der Aorta (Aneurysmen und Dissektionen) durchgeführt. Herz- und Gefäßchirurgen, Kardiologen, Radiologen, Neurochirurgen und Pathologen des Universitätsklinikums arbeiten dabei eng zusammen. Die ambulante Betreuung von Patienten mit Aortenaneurysmen erfolgt imder Ambulanz des Gefäßzentrums.(Termine nach telefonischer Vereinbarung unter der Tel.- Nummer 0761 / 270 - 77950).
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| Schema eines Patienten mit einem thorakalen und einem abdominalen Aortenaneurysma; i.B. der Aorta ascendens wurde ein klappentragendes Conduit implantiert, die Koronararterien wurden in die Prothese reimplantiert, i.B. der Aorta descendens und der infrarenalen Bauchaorta wurde ein endoluminaler Stentgraft implantiert (aus: Aneurysma-Symposium Wien 2000) |
Bei Patienten mit Typ A Dissektion wird ein primär chirurgisches und bei Patienten mit Typ B Dissektionen ein primär konservatives Verfahren avisiert. Eine alternative Möglichkeit, sowohl bei den Aneurysmen als auch bei chronischen Dissektionen, ist die Implantation einer Stent-Prothese. Des weiteren können in unserer Einrichtung die Operationen bei Notwendigkeit mit allen herzchirurgischen Eingriffen (insbesondere Bypass- und Klappenoperationen) kombiniert werden. Spezielle diagnostische Verfahren werden zur Diagnosefindung eingesetzt. Dazu gehören die konventionelle Angiographie und MR-Angiographie, die Computertomographie sowie die Kernspintomographie . Seit kurzem kommt auch die Spiral-CT-Angiographie (CTA) zum Einsatz mittels der Volume-Rendering-Technik. Durch die Möglichkeit von zweidimensionalen (2D) und dreidimensionalen (3D) Rekonstruktionen, die mit dem computertomographisch erhobenen Datensatz gewonnen werden, sind einige Gefäßveränderungen im Vergleich zur konventionellen Angiographie besser behurteilbar. Zunehmend wird das CTA als Verfahren eingesetzt, da es die spezifischen Vorteile der konventionellen CT und Angiographie in sich vereint. So sind z.B. beide konventionellen Verfahren nicht allein in der Lage, die aortoiliacale Aneurysma-Ausdehnung, besonders im Hinblick auf eine Endograft-Applikation, adäquat zu vermessen.
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| Aneurysma und Kinking i.B. der Aorta descendens (Spiral-CT-Angiographie) |
Ist eine operative Maßnahme notwendig, werden in unserer Klinik alle gängigen Operationsverfahren entsprechend der jeweiligen Diagnose durchgeführt. So werden bei einer akuten Dissektion der Aorta ascendens (Typ A) und bei einem chronischen Aortenwurzelaneurysma, insbesondere beim Marfan-Syndrom, seit jüngster Zeit die Techniken nach Yacoub und David angewandt. Bei der Operation nach Yacoub werden die Sinus aortae durch die kronenförmig zugeschnittene Dacronprothese ersetzt, so wird das funktionelle Zusammenspiel zwischen Aortenwurzel und Aortenklappensegel nicht beeinträchtigt. Bei dem Verfahren nach David wird die mobilisierte Aortenklappe nach Exzision des Sinusgewebes in ein Dacronrohr implantiert und im Bereich des akoronaren Segels mit Filzstreifen an der Aortenbasis verstärkt. Bei beiden neuartigen klappenerhaltenden Operationstechniken liegen die Vorteile in der niedrigen Komplikationsrate im mittel- und langfristigen Verlauf, der Erhaltung der physiologischen Funktion der Aortenklappe und der fehlenden Notwendigkeit der oralen Antikoagulation mit ihren negativen Nebenwirkungen. Des weiteren ist eine häufig durchgeführte Operation in unserer Abteilung der Ersatz des betroffenen Aortenabschnittes (Aorta ascendens, Aortenbogen, Aorta descendens, thorakoabdominelle Aorta und die Kombinationen) mit und ohne Ersatz der Aortenklappe. Ein weiterer Schwerpunkt in unserem Zentrum ist das Neuromonitorring mit sensorisch evozierten Potentialen (SEP) und motorisch evozierten Potentialen (MEP). Es kommt zum Einsatz bei thorako- und thorakoabdominellen Operationen sowie Stentimplantationen in diesem Bereich und dient als intraoperatives Monitorring zur Überwachung der afferenten und efferenten Leitungsbahnen des Rückenmarks, um während der Operation eine evtl. eintretende Rückenmarksschädigung frühzeitig erkennen zu können. Die Liquordrainage, die bei diesen Patienten ebenfalls routinemäßig zum Einsatz kommt, wird präoperativ gelegt und dient der kontinuierlichen Überwachung des intra- und postoperativen Liquordruckes. Ein Anstieg kann als Frühwarnzeichen auf eine stattfindende spinale Ischämie hindeuten. Bei einer Ischämie des Rückenmarks kommt es zu einem Reperfusionsschaden, welcher eine Ödembildung mit Schwellung des Rückenmarkes zur Folge hat. Konsekutiv kommt es zu einer Liquordruckerhöhung. Durch Ablassen von Liquor kann der Liquordruck gesenkt werden und die spinale Perfusion wieder verbessert werden.
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| Schema einer intraoperativen Liquordruckmessung |
Ein ebenfalls wichtiger Schwerpunkt ist die Organprotektion. Folgende Methoden kommen zum Einsatz:
- 1. die antegrade Hirnperfusion via A. subclavia rechts bei Typ A Dissektion, bei Aorta ascendens-Ersatz und beim Bogenersatz
- 2. die selektive Perfusion der Intestinalgefäße und der Nierenarterien bei thorakoabdominellem Ersatz bzw. bei kombiniertem Ersatz der supra- und infrarenalen Bauchaorta
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| Schema einer selektiven Perfusion der Intestinalgefäße und der Nierenarterien beim TAAA |
- 3. zur Vermeidung spinaler Ischämie:
1. bei einem thorakoabdominellen Aortenaneurysma die selektive Abklemmung der Aorta und schrittweise Fertigung der einzelnen Anastomosen in kraniokaudaler Richtung
2. die Reimplantation aller größeren Intercostalarterien inkl. der A. Adamkiewicz
3. die Versorgung aller nicht reimplanierbaren kleinen Aa. intercostales und lumbales mit Hilfe einer Durchstechungsligatur zur Vermeidung eines Steal-Phänomens im Bereich der Rückenmarksperfusion.
