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Minivene
Minimalinvasive, endoskopische Technik zur Entnahme der Vena saphena magna bei Herz- und Gefäßoperationen
Bypässe in der Herz- und Gefäßchirurgie
Bypassoperationen gehören weltweit zu den am häufigsten durchgeführten Operationen überhaupt. So werden in Deutschland ca. 60000 Bypassoperationen durchgeführt. In der aorto-koronaren Bypasschirurgie werden neben Venenbypässen in zunehmendem Umfang arterielle Bypässe benutzt. Für die Brustwandarterie (A. mammaria) ist eine im Vergleich zu Venenbypässen signifikant verlängerte Offenheitsrate der angelegten Bypässe nachgewiesen. Als arterielle Bypässe können beide Brustwandarterien, die Armarterie (Arteria radialis), die Magenarterie (A. gastroepiploica) benutzt werden.
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| Schemazeichnung und Bild eines Herzens mit angelegten Bypässe |
Neben arteriellen Bypässen werden nach wie vor die meisten Bypässe mit Venen angelegt. In der Herzchirurgie haben alternative Bypassmaterialien bislang keine Verwendung gefunden. In der peripheren Bypasschirurgie werden neben Venenbypässen auch Kunststoffbypässe benutzt. Die Verwendung von autologen Venenbypässen zeigt jedoch speziell bei gelenkübergreifendem Einsatz deutliche Vorteile bezüglich der Offenheitsrate und der Gefahr von Infekten.
Als besonders geeignet für die Bypasschirurgie hat sich eine spezielle Beinvene, die Vena saphena magna herausgestellt. Des Weiteren kommt eine andere Unterschenkelvene, die Vena saphena parva als Bypassgefäß in Frage. Armvenen werden nur in Ausnahmefällen verwendet, da diese eine im Vergleich zu den Beinvenen deutlich kürzere Offenheitsraten haben.
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| Darstellung der Anatomie der Vena saphena magna und parva |
Die Vena saphena magna wird im allgemeinen durch einen durchgehenden Hautschnitt (kontinuierliche Hautinzision) im Unterhautfettgewebe (Subkutangewebe) freipräpariert, die Seitäste werden unterbunden (ligiert) und durchtrennt, so daß die Vene in ihrer gesamten Länge entnommen werden kann. Dazu ist eine der längsten Hautinzisionen, die in der Chirurgie vorkommen, notwendig.
Diese traditionelle Präparationstechnik ist mit einer nicht zu vernachlässigenden Rate von Wundheilungsstörungen verbunden. Zu schweren Wundheilungsstörungen, die meist eine chirurgische Revision erfordern, kommt es in 1-3% der Fälle . Leichte Wundheilungstörungen kommen dagegen wesentlich häufiger vor und werden in der medizinischen Literatur mit bis zu 43% der Fälle angegeben.
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| Wundheilungsstörung nach konventioneller Venenentnahme |
Die hohe Rate von Wundkomplikationen führte zu Versuchen, durch veränderte chirurgische Techniken die Häufigkeit von Komplikationen nach Venenentnahmen zu senken.
Nicht nur in unserer Abteilung, wurde im Gegensatz zur konventionellen Präparationstechnik, eine Serie von multiplen Hautschnitten, die schmale Hautbrücken ermöglichen, benutzt, um die Vene zu entnehmen. Dieses Verfahren reduzierte das Auftreten von Wundheilungsstörungen und führte außerdem zu einem verbesserten kosmetischen Resultat.
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| Postoperatives Ergebnis nach Venenentnahme im Oberschenkel unter Belassung von multiplen Hautbrücken |
Neue Aspekte bezüglich der mit der Venenentnahme verbundenen Komplikationen und dem erzielten kosmetischen Resultat ergaben sich erst mit der Entwicklung und Einführung von endoskopischen, minimalinvasiven Venenentnahmetechniken.
Entwicklung endoskopischer, videoassistierter Operationstechniken
Endoskopische Techniken in der Allgemeinchirurgie haben eindrücklich gezeigt, welchen Einfluss große Haut- und Muskelinzisionen auf die postoperativ auftretenden Schmerzen, die Mobilisierbarkeit der Patienten und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes haben. Als Paradebeispiel sei hier die Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) genannt.
Die ersten endoskopischen Techniken konnten nur bei Vorhandensein von natürlichen Körperhöhlen angewendet werden. So wurden die ersten endoskopischen Techniken für den Einsatz im Pleuraspalt (Raum zwischen Lunge und Brustkorb), im Bauchraum (Peritoneum), in der Blase oder in Gelenken entwickelt. Nun wurde es möglich, in diese Körperhöhlen via Endoskop zu schauen, Instrumente einzuführen und Manipulationen vorzunehmen. Um die endoskopische Sicht und die Möglichkeiten der Manipulation zu verbessern bzw. erst zu ermöglichen, wurden z.B. in die Pleura und das Peritoneum Co2-Gas insuffliert.
Mit der Weiterentwicklung endoskopischer Techniken wurde es zuerst auch möglich, in anatomischen Spalträumen zu operieren. Schließlich ließen sich endoskopische Operationstechniken auch bei Fehlen von Leitstrukturen oder Körperhöhlen anwenden. Diese Techniken wurden ca. 1992 in der plastischen Chirurgie entwickelt. Damit war es möglich geworden, die Inzisionslängen zu verkleinern und den Ort der Inzision an kosmetisch günstigere Orte zu verlegen. Diese Techniken führten zur Entwicklung von speziellen Systemen, für die keine Gasinsufflation mehr notwendig war. Es gelang so, kosmetisch günstigere Ergebnisse bei einer verringerten Narbenbildung zu erreichen. Diese Pionierarbeiten ermöglichten erst weitere Anwendungen in der endoskopischen Chirurgie.
Operationstechnik
Die nachfolgend beschriebene Operationstechnik wurde in Freiburg entwickelt und wird in der Herzchirurgie angewendet. Sie ermöglicht es mit nur einer einzigen 2-3cm kleinen Querinzision ein bis zu 65cm langes Venensegment zu entnehmen.
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| Retraktor zur endoskopischen Venenentnahme, Modell Freiburg ® der Firma Storz |
Der Patient wird nach Einleitung der Narkose in Rückenlage auf dem Operationstisch gelagert. Die Beine werden wie bei der konventionellen Saphenektomie leicht außenrotiert und flektiert. Nach Durchführung der üblichen Hautdesinfektion und Abdeckung erfolgt eine 2 bis 3cm lange Querinzision oberhalb (proximal) des medialen Kniegelenks im Verlauf der Vena saphena magna, falls bevorzugt die Präparation des Oberschenkelanteils der Vene erfolgen soll (Abb. 6a). Für die bevorzugte Präparation des Unterschenkelanteils der Vene erfolgt die schmale Querinzision unterhalb (distal) des Kniegelenks (Abb. 6b). Für die endoskopische Präparation der Vena saphena parva wird eine Inzison am distalen, dorsalen Unterschenkel angelegt (Abb. 6c).
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| Abbildung 6: Hautinzionsstelle zur primären Präparation a) des Oberschenkel- b) des Unterschenkelanteils der Vena saphena magna; c) Inzisionsstelle zur primären Präparation der Vena saphena parva |
Parallel dazu erfolgt die Eröffnung des Brustkorbes (Thorakotomie) und Präparation der Arteria mammaria. Die Vene wird dargestellt und mit konventionellem Instrumentarium 2cm nach proximal und distal präpariert. Danach wird ein Subkutanretraktor (Modell Freiburg®, Storz, Tuttlingen) unter videoskopischer Kontrolle (19 inch Monitor) direkt über der Vene eingeführt (Abb. 7). Er enthält ein 40° Endoskop mit Kaltlichtquelle und ist mit einer 3-Chip Kamera verbunden.
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| Abbildung 7: Schaffung des Subkutanentunnels zur Venenpräparation im Ober- und im Unterschenkel durch eine 2cm messende Inzision |
Mit dem Retraktor wird nun unter endoskopischer Kontrolle ein Tunnel im Subkutangewebe direkt über der Vene geschaffen (Abb.8). Dadurch kann diese mit ihren Seitästen in ihrem Verlauf dargestellt werden (Abb.9).
Durch eine Inzision kann dies nach proximal bis
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| Abbildung 8/9: Endoskopischer Blick auf die Vena saphena magna |
Durch eine Inzision kann dies nach proximal bis in den Bereich des Venensterns in der Leiste und nach distal bis zur Knöchelregion erfolgen. Die Seitäste werden entweder weit entfernt von der Stammvene elektrokoaguliert (endoskopische, isolierte Schere) oder geklippt, bevor sie mit einer endoskopischen Schere durchtrennt werden. Mittels eines Venendisektors kann die Vene vollständig aus dem Subkutangewebe mobilisiert werden. Das distale Ende der mobilisierten Vene wird nun geklippt oder mittels einer vorgeschobenen modifizierten Schlinge verschlossen. Danach wird die Vene abgesetzt. Der distale Part der Vene wird nun aus der Inzision herausgeführt und über die Vene eine vorgefertigte Schlinge unter Sicht bis in die Leiste vorgeschoben. Ganz proximal wird die Schlinge zugezogen und die Vene abgesetzt. Jetzt kann die Vene in toto entnommen werden. Außerhalb der Extremität werden nun die Seitäste der Vene geklippt und die Vene auf Dichtigkeit überprüft. Danach wird die Vene in heparinisierter Kochsalzlösung bis zu ihrer Verwendung als Bypassgefäß gelagert. In den subkutanen Tunnel werden Redondrainagen eingelegt, und die Inzision wird mittels resorbierbarer Subkutan- und Intrakutannaht verschlossen. Im Anschluß daran wird die Extremität mit einer elastischen Binde gewickelt.
Soll in der Gefäßchirurgie die Methode angewendet werden, erfolgt die endoskopische Präparation der Vene durch die zwei Inzisionen, die zur Anlage des Bypasses angelegt werden müssen.
Erfahrungen mit der endoskopischen Venenentnahme
Die ersten endoskopischen, videoassistierten Venenentnahmen erfolgten in unserer Abteilung im Dezember 1996. Seither wurde die Methode über 300 mal angewendet. Schwere Wundheilungsstörungen und größere Hautnekrosen traten nicht auf.
Histologische- und immunhistochemimische Untersuchungen an endoskopisch und konventionell entnommenen Venensegmenten zeigten jeweils ein erhaltenes Endothel und einen regelrechten Wandaufbau. Es fanden sich keine Hinweise auf eine durch die Präparationsmethode bedingte Venenschädigung.
Aufgrund unserer bisherigen Erfahrungen scheint die endoskopische Venenentnahme der konventionellen Venenentnahme bezüglich dem Auftreten von Wundheilungsstörungen überlegen zu sein. In noch laufenden wissenschaftlichen Untersuchungen wird dies und andere sich abzeichnende Vorteile derzeit untersucht.
Derzeitige Rolle in der Herz- und Gefäßchirurgie
Derzeit findet die endoskopische Venenentnahme international und national in der Herz- und Gefäßchirurgie noch keine breite Anwendung.
Als Gründe hierfür werden die Kosten für das meistens verwendete Einweginstrumentarium genannt. Durch das in unserer Abteilung ausschließlich verwendete resterilisierbare Instrumentarium ist dieses Problem gelöst.
Vor allem in der Herzchirurgie ist jedoch eine zunehmende Verbreitung der Methode feststellbar. Dies gilt vor allem für die Verbreitung der Methode in den USA. In Deutschland sind Erfahrungen an einem größeren Patientengut auf wenige Zentren beschränkt.
In der Gefäßchirurgie ist die Methode international und national noch nicht verbreitet. Nur wenige Zentren beschäftigen sich mit der Etablierung dieser Methode.
