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Therapie / MAZE
Welche Therapiemöglichkeiten für das Vorhofflimmern gibt es?
Es bestehen im Wesentlichen 2 Behandlungsstrategien des Vorhofflimmerns:
- symptomatische Therapie:
Hierbei soll die erhöhte Herzfrequenz durch entsprechende Medikamente gesenkt und die Entstehung von Thromben durch blutverdünnende Medikamente (z. B. Marcumar) verhindert werden. - kausale Therapie:
Hierbei wird versucht, das Herz durch verschiedene Maßnahmen (Medikamente, Elektroschocks, Herzkatheter, Operation) in einen Sinusrhythmus zu überführen und eine suffiziente Vorhofkontraktion wiederherzustellen.
Die Details der einzelnen Therapieoptionen sind im folgenden aufgeführt:
1. Medikamentöse Therapie
Es bestehen im wesentlichen 2 medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten des Vorhofflimmerns.
Zum einen kann versucht werden, die erhöhte Herzfrequenz durch entsprechende Medikamente zu senken und die Entstehung von Thromben durch blutverdünnende Medikamente (z. B. Marcumar) zu verhindern.
Zum anderen kann versucht werden, das Herz durch Medikamente in einen Sinusrhythmus zu überführen.
Der Versuch der Überführung des Herzens in einen Sinusrhythmus allein mit Medikamenten ist allerdings nur selten erfolgreich. Zudem haben aktuelle Studien bei beiden Formen der medikamentösen Therapie eine weiterhin hohe Sterblichkeit sowie eine weiterhin hohe Rate von Schlaganfällen gezeigt. Die derzeitige medikamentöse Therapie des Vorhofflimmerns ist daher derzeit kein Goldstandard zur Behandlung dieser Erkrankung.
2. Überführung des Herzens in einen Sinusrhythmus mittels "Elektroschocks" (elektrische Kardioversion)
Die elektrische Kardioversion ist in ihrer Effektivität der medikamentösen Therapie leicht überlegen. Für die elektrische Kardioversion ist jedoch eine Kurznarkose notwendig.
3. Interventionelle Ablation
Bei der Ablation wird mit verschiedenen Techniken Vorhofgewebe gezielt verödet. Ziel ist es, spontan aktive, schnell feuernde erregungsbildende Zentren im Vorhof auszuschalten und kreisende Erregungen im Vorhof zu unterbrechen. Die Ablation soll zur Wiederherstellung normaler Leitungsbahnen und zu einer koordinierten Aktivierung des Vorhofmyokards führen. Die interventionelle Ablation ist minimal invasiv und hat bei paroxysmalem Vorhofflimmern eine Erfolgsrate von 40 bis >80%. Die Ergebnisse bei persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern sind jedoch schlechter. Das Katheterverfahren ist technisch sehr anspruchsvoll und zeitaufwendig. Eine Sitzung dauert ca. 3 - 6 Stunden und in vielen Fällen sind mehrere Interventionen notwendig.
4. Chirurgische Therapie des Vorhofflimmerns MAZE
Die chirurgische Therapie stellt die derzeit effektivste Form der Behandlung des Vorhofflimmerns dar. Dr. James Cox und seine Mitarbeiter entwickelten in den 80er und 90er Jahren eine Operation, bei der durch chirurgische Schnittführung im linken und rechten Vorhof ein Irrgarten oder Labyrinth (engl. MAZE) erzeugt wird. Ziel dieser Operation ist, wie auch bei der interventionellen Ablation, die Unterbrechung kreisender Erregungen, die Ausschaltung von spontan aktiven, schnell feuernden erregungsbildenden Zentren und die Wiederherstellung normaler Leitungsbahnen und einer koordinierten Aktivierung des Vorhofmuskelgewebes. Zusätzlich werden bei der Operation die Herzohren, die für die Entstehung von Thromben in den Vorhöfen prädisponieren, entfernt. Die von James Cox entwickelte Operation, auch Cox - MAZE Operation genannt, führt in ca. 75 bis >95% zu einer Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus und in 80 - 100% zur Wiederherstellung einer normalen Vorhofkontraktion. Die Sterblichkeit und die Häufigkeit von Schlaganfällen wurden bei Patienten, die einer Cox - MAZE III Operation unterzogen wurden, deutlich reduziert. Die Technik einer klassischen Cox - MAZE III Operation ist jedoch sehr anspruchsvoll. Die ausgedehnten Schnittführungen im Herzen führen zu einer deutlichen Verlängerung der Zeit an der Herz-Lungen-Maschine und der Zeit, in der das Herz während der Operation stillgelegt wird. Abbildung 7 zeigt den rechten Vorhof nach einer klassischen Cox - MAZE-Operation.
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| Abb 7: intraoperativer Blick auf den rechten Vorhof nach einer Cox-Maze-Operation, die Inzisionen wurden vernäht, Ao = Aorta, SVC = obere Hohlvene, RPV = rechte Lungenvenen |
In diesem Rahmen wurde nach Möglichkeiten gesucht, das oben genannte "Labyrinth" im Vorhof ohne die klassische Schnitt- und Nahttechnik zu erzeugen. Dies führte zur Entwicklung alternativer Energiequellen, die eine einfachere, sicherere und zeitsparendere Durchführung einer MAZE-OP ermöglichen. Bei diesen Verfahren wird Vorhofgewebe verödet (Ablation). Die Verfahren basieren entweder auf Kälte (Kryothermie) oder Hitze (Radiofrequenz, Mikrowelle, Ultraschall, Laser). Bei MAZE-Operationen, die mit solch alternativen Energiequellen durchgeführt werden, kommt es in ca. 70 - 85% der Fälle zur Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus und in ca. 70 - 100% der Fälle zu einer Wiederherstellung der Vorhofkontraktion.
