Patienteninformationen
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PATIENTENINFORMATIONEN
Diese Seite enthält Informationen für Patienten, die mehr über die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Klinik für Neuroradiologie der Universitätsklinik Freiburg erfahren möchten. Es wurde versucht, dies in einer nicht zu medizinischen allgemein verständlichen Sprache zu beschreiben. Die Informationen sollen und können nicht das persönliche Gespräch mit dem Arzt ersetzen, sondern nur Grundkenntnisse vermitteln, an die sich die persönlichen Fragen und Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten anschließen.
Auf den nachfolgenden Seiten sind nur die Untersuchungen und Behandlungen aufgeführt, in denen die Ärztinnen und Ärzte der Freiburger Klinik für Neuroradiologie umfangreiche Kenntnisse und langjährige Erfahrung besitzen.
Die Inhalte dieser Seite werden ständig den modernen Entwicklungen angepaßt, derzeit ist dieser Teil der Homepage noch im Aufbau. Weitere Informationen können jederzeit telefonisch oder bei einem ambulanten persönlichen Termin ergänzt werden.
INHALT
DIAGNOSTIK
- Röntgen
- Computertomographie
- MAGNETRESONANZ-TOMOGRAPHIE
- Angiographie (Gefäßdarstellung)
- Temporärer Karotis-Okklusionstest
- Wada-Test
- Venöse Blutentnahmen im Sinus cavernosus
- Myelographie
THERAPIE
- ENDOVASKULÄRE GEFÄSSINTERVENTIONEN/ MINIMAL INVASIVE THERAPIE
- SCHMERZTHERAPIE
- CT GESTEUERTE SCHMERZBEHANDLUNGEN
Röntgen
Herkömmliche Röntgenaufnahmen von Kopf und Wirbelsäule haben heutzutage an Bedeutung verloren. Sie werden hauptsächlich nur noch nach Unfällen, bei chronischen Erkrankungen der Wirbelsäule, von den Knochen ausgehenden Tumoren oder nach Operationen eingesetzt. Sie wurden weitgehend abgelöst von der Computertomographie und der Kernspintomographie.
Computertomographie
Die Computertomographie (CT) ist ein Röntgen-Verfahren: Während der Untersuchung umkreist eine Röntgenröhre den liegenden Patienten, während gleichzeitig gegenüberliegende mitrotierende Detektoren die Strahlung messen. Diese Strahlenwerte werden mittels einer Computerberechnung in Schichtbilder umgerechnet. Der Patient liegt bei der Untersuchung auf einem speziellen Tisch und wird auf diesem bis zur Körperstelle, die untersucht werden soll, in das CT-Gerät hinein geschoben. Von der zu untersuchenden Körperregion werden zahlreiche Querschnitte von einigen Millimetern Dicke gemacht. Anders als bei gewöhnlichen Röntgenuntersuchungen können die Organe überlagerungsfrei und daher besser abgebildet werden. Schon geringe Gewebeunterschiede treten in Erscheinung und können durch Kontrastmittelinjektion zusätzlich verstärkt werden. Die 1973 erstmals am Menschen eingesetzte Methode hat den "Vätern" der Computertomographie, G.N. Hounsfield und A.M. Cormack 1979 den Nobelpreis eingebracht.
Die CT ist eine schnelle und zuverlässige Untersuchungsmethode, die sowohl für die Not-falldiagnostik als auch zur Diagnostik vieler Erkrankungen des Nervensystems (Kopf, Wirbelsäule, Rückenmark oder Nerven) hervorragend geeignet ist, zum Beispiel bei Schlaganfällen, Hirnblutungen, Unfällen, Fehlbildungen, Tumoren, Bandscheibenvorfällen.
Zusätzliche Kontrastmittelgabe erlaubt die direkte Darstellung von Blutgefäßen und der Hirndurchblutung : Damit lassen sich Schlaganfälle schon in der Frühphase sicher diagnostizieren, wenn durch schnell eingeleitete Therapie noch Hirngewebe gerettet werden kann. Einengungen von Gefäßen („Stenosen“) oder Gefäßverschlüsse können festgestellt werden, die die Ursache von Schlaganfällen sein können. Nach Hirnblutungen können ebenfalls schnell und mit hoher räumlicher Auflösung krankhafte Gefäßveränderungen (Gefäßaussackungen, Aneurysmen) nachgewiesen werden.
Außerdem wird die CT zur Steuerung von vielfältigen Eingriffen eingesetzt: So wird bei Nervenwurzelblockaden zur Behandlung von Schmerzsyndromen unter CT-Kontrolle örtlich Betäubungsmittel eingespritzt. Bei Tumoren oder Entzündungen, die zur eindeutigen Bestimmung feingeweblich untersucht werden müssen, werden CT-gesteuert Gewebeproben entnommen.
Vorteile des CTs bestehen in der weiten Verbreitung dieser Geräte und damit leichten Ver-fügbarkeit der Untersuchung, in der kurzen Untersuchungsdauer, der hohen Aussagekraft bei Notfalluntersuchungen; darüber hinaus sind die Geräte großzügig konstruiert, so dass auch Menschen mit Platzangst gut untersucht werden können, und im Gegensatz zur Kern-spintomographie (MRT) können auch Patienten mit Herzschrittmachern und sonstigen metallischen Fremdkörpern untersucht werden.
Die Nachteile des CTs beruhen auf der (wenn auch geringen und durch die aktuellen technischen Entwicklungen weiter minimierten) Strahlenbelastung sowie dem geringeren Gewebskontrast im Vergleich zur MRT. Bei Kontrastmittelgabe kann es in sehr seltenen Fällen zu einer allergischen Reaktion oder krisenhaften Überfunktion der Schilddrüse kommen („thyreotoxische Krise“).
Zusammenfassend ist die Computertomographie erste Wahl bei einer Vielzahl von Notfall-untersuchungen und Routineuntersuchungen, so dass bei diesen Patienten eine MRT nicht notwendig ist.
In der eigenen Klinik erfolgt zur Zeit die Umstellung auf ein CT der neuesten Generation (Mehrzeiler-CT), die bei der Gefäß- und Durchblutungsdarstellung neue Maßstäbe setzt.
Hier einige Beispiele zum Einsatz der Computertomographie in der Klinik für Neuroradiologie:
Abb.1: CT nach einem Schlaganfall während Kontrastmittelgabe zur Hirndurchblutungsmessung („Perfusions-CT“). Links das Graustufen-Bild, das Gebiet des Schlaganfalls ist im Vergleich zum gesunden Hirngewebe dunkelgrau dargestellt (Pfeile). Rechts die farbkodierte Darstellung der Hirndurchblutung, Minderdurchblutung rot dargestellt.
Abb. 2:
CT-Gefäßdarstellung („Angio-CT“) während Kontrastmittelgabe. Dreidimensionale Rekonstruktion der Schädelbasis mit den basalen Hirnarterien. Die linke mittlere Hirnarterie ist verschlossen (Pfeil).
Abb. 3:
Links Normalbefund einer Schädel-CT, rechts ausgedehnte Subarachnoidalblutung (Hellgrauer Saum, siehe Pfeile) nach Platzen eines Aneurysmas (Gefäßaussackung).
Abb. 4:
CT der Halswirbelsäule nach Injektion von Kontrastmittel in den Spinalkanal (CT-„Myelographie“). Ausriss einer Nervenwurzel nach Verkehrsunfall mit Austritt von Kontrastmittel in die eingerissene Wurzeltasche (Pfeil). Gegenseite normal.
Abb. 5:
CT des Übergangs von der Lendenwirbelsäule in das Kreuzbein. CT zur Steuerung einer so genannten Wurzelblockade bei Schmerzsyndrom. Patient in Bauchlage. Eine feine Punktionsnadel (langer Pfeil) wird durch die Rückenmuskulatur zum Austrittpunkt einer Nervenwurzel vorgeschoben. Mit Kontrastmittel gemischtes Betäubungsmittel wird injiziert (kurzer Pfeil), die richtige Lage per CT kontrolliert.
Kernspintomographie (MRT = Magnetresonanztomographie)
Was ist eine Magnetresonanz-Tomographie?
Die Magnetresonanz-Tomographie (MRT oder MRI) – oft auch als Kernspintomographie bezeichnet - ist ein medizinisches Bildgebungsverfahren zur Darstellung von Organen und Geweben mit Hilfe von Magnetfeldern und Radiowellen. Im Gegensatz zur Computertomographie, bei der ebenfalls Schnittbilder erzeugt werden, können bei der MRT neben horizontalen Schichtebenen auch andere Schnittebenen erzeugt werden, ohne die Lage des Patienten zu verändern.
Die Kernspintomographie hat gegenüber anderen bildgebenden Verfahren wie der Computertomographie zahlreiche Vorteile:
Keine Belastung durch Röntgenstrahlen
Sehr hoher Weichteilkontrast auch in unmittelbarer Nähe zum Knochen. Dadurch ist es z.B. auch möglich, kleine krankhafte Prozesse im Rückenmark darzustellen, die in der Computertomographie wegen der angrenzenden Wirbelsäule nicht erfasst werden können. Ohne Umlagerung des Patienten können Bilder in beliebiger Schnittführung erstellt werden.
Über die Darstellung der Gewebe hinaus können mit MRT-Spezialverfahren auch funktionelle Abläufe sichtbar gemacht werden (s. unten).
Dennoch ist die MRT nicht generell "besser" als die CT. Es gibt Fragestellungen, die mit der CT besser zu beantworten sind wie Knochenveränderungen, z.B. an der Schädelbasis, Knochenfrakturen (Brüche), frisches Blut. Außerdem ist die Überwachung und Untersuchung bei bewusstlosen beatmeten Patienten einfacher. Auch können Patienten mit Herzschrittmachern wegen möglicher Störungen durch das Magnetfeld im Kernspintomographen in der Regel nicht untersucht werden. Nicht zuletzt ist eine MRT-Untersuchung erheblich teurer als eine CT-Untersuchung.
Abbildung 1:
Ansicht eines MR-Tomographen vom Fuß-Ende. Der Patient liegt auf dem Rücken und hat für eine Kopf-Untersuchung (wie hier) den Kopf in einer Art Motorradhelm (der sog. Spule).
Die Magnetresonanztomographie kann auch für verschiedene spezielle Fragestellungen mit besonderen Techniken eingesetzt werden, die im folgenden kurz beschrieben sind und in Bildbeispielen gezeigt werden:
Funktionelle MRT (fMRT)
Grundlage der fMRT ist die Tatsache, dass die Aktivität von Nervenzellen lokale Änderungen der Hirndurchblutungen nach sich zieht. Diese können mit speziellen Untersuchungssequenzen sichtbar gemacht werden, da sauerstoffhaltiges Blut gegenüber Blut, dem durch die Hirnaktivität der Sauerstoff entzogen worden ist, andere magnetische Eigenschaften aufweist (sog. BOLD-Effekt). Dadurch ist es möglich, ohne Kontrastmittel Aktivierungsareale des Gehirns bei den verschiedensten motorischen, sensorischen und kognitiven Prozessen sichtbar zu machen. Dieses Verfahren wird z.B. vor neurochirurgischen Operationen durchgeführt, bei denen Tumoren in der Nähe funktionell wichtiger Hirnbereiche (z.B. für Bewegungen oder Sprache) gelegen ist, die bei der Operation geschont werden müssen.
Diffusions-, Perfusionsbildgebung:
Bei sog. diffusionsgewichteten Untersuchungen kann die Diffusion (Molekularbewegung) des Wassers im Gewebe sichtbar gemacht werden. Bei einem Schlaganfall kommt es bereits früh zu einer Störung dieser Diffusion in nicht mehr durchblutetem Hirngewebe. Daher ist die diffusionsgewichtete MRT ein sehr empfindliches Nachweisverfahren für Schlaganfälle. Wenn die Diagnose früh genug gestellt wird, kann mit entsprechenden Therapien das Absterben von Hirngewebe verhindert oder begrenzt werden.
Mit der Perfusionsbildgebung kann die Hirndurchblutung selbst dargestellt werden, was ebenfalls weitere Informationen z.B. bei Schlaganfällen liefert.
MR-Angiographie
Dabei werden spezielle Untersuchungssequenzen benutzt, die besonders empfindlich für Bewegungen kleiner Teilchen wie das fließende Blut sind. Dadurch können durchströmte Blutgefäße ohne Kontrastmittel direkt sichtbar gemacht werden, entsprechend auch Einengungen oder Verschlüsse von Arterien und Venen. Ein Teil der früher ausschließlich invasiv mit Katheterangiographie durchgeführten Untersuchungen konnte inzwischen durch diese nicht belastende MR-Angiographie ersetzt werden.
MR-Spektroskopie
Damit können Hirnstoffwechselprodukte im lebenden Körper nachgewiesen werden. Dieses Verfahren ist hilfreich z.B. zur präoperativen Charakterisierung von Hirntumoren aber auch in der Diagnostik von Stoffwechselerkrankungen des Gehirns.
Wo wird die Magnetresonanz-Tomographie in der Neuroradiologie angewendet?
Besonders geeignet ist die MRT für die Untersuchung des Gehirnes und des Rückenmarkes. Fließendes Blut in den Arterien und Venen kann ebenso gut dargestellt werden wie Erkrankungen der Wirbelsäule und der Bandscheiben.
So können z. B. bei einem Schlaganfall in einer Untersuchung sowohl das minderdurchblutete Gewebe im Gehirn als auch die zuführenden Gefäße zum Gehirn und mögliche Gefäßverschlüsse mittels MR-Angiographie dargestellt werden.
Abbildung 2:
Akuter Schlaganfall mit Verschluss der rechten mittleren Hirnarterie (Pfeil m rechten Bild) und Darstellung des Infarktareales (hell im linken Bild).
Entzündungsherde bei Multipler Sklerose sind ebenfalls fast ausschließlich mit der MRT darstellbar.
Abbildung 3:
Frischer MS-Schub, bei dem sich ein frisch aufgetretener Entzündungsherd jeweils hell (siehe Pfeile) darstellt.
Bei Hirntumoren sind die Darstellung des Tumors in verschiedenen Ebenen und die Darstellung der Verlagerung von Arterien und Venen vor Operation wichtig.
Abbildung 4:
Gutartiger Hirntumor (Meningeom) im Tentoriumspalt (Pfeil). Durch den Tumor wird eine Vene, der sog. Sinus rectus, verlagert (Doppelpfeil).
Erkrankungen der Wirbelsäule oder der Bandscheiben werden durch die Schichtführung in mehreren Ebenen und den Weichteilkontrast im MRT gut dargestellt.
Abbildung 5:
Bandscheibenvorfall des untersten Bandscheibenfaches der Lendenwirbelsäule (Pfeile). Darstellung in sagittaler Richtung (Wirbelsäulenlängsachse, links) und horizontaler Richtung (Querschnitt, rechts).
Jedoch nicht nur zur anatomisch-pathologischen Abbildung kann die Magnetresonanz-Tomographie verwendet werden, sondern auch zur Darstellung von Hirnfunktionen (sog. funktionelle Bildgebung) und von Stoffwechselprozessen (MR Spektroskopie).
Abbildung 6:
Hirneigener Tumor (Pfeil) im linken Schläfenlappen in der Nähe der Sprachzentren beim Rechtshänder. Die Sprachregionen (gepunktete Pfeile) werden mittels funktioneller Bildgebung farbig sichtbar. Ihre Lage in der Nachbarschaft des Tumors wird bei der Operations-Planung berücksichtigt.
Insbesondere bei schwer therapierbarer Epilepsie kann mittels der MR-Spektroskopie oft zusätzliche Information erhalten werden über den Stoffwechsel im erkrankten Gewebe.
Abbildung 7:
Epilepsieherd im rechten Schläfenlappen (sog. hippocampale Sklerose, weißer Pfeil) und Spektroskopie der Regionen, die mit den Kästchen im linken Bild festegelegt sind. Dabei zeigt sich eine Erniedrigung des sog. N-Acetyl-Aspartat (NAA, schwarzer Pfeil), einem Marker-Molekül für Neuronen.
Wie wird eine Magnetresonanz-Tomographie durchgeführt?
Dies hängt im Wesentlichen vom Gerätetyp und dem jeweiligen Untersuchungsziel ab. In der Regel wird der Patient auf einer Liege platziert und in eine „Röhre“ mit einem Durchmesser von ca. 60 cm gefahren. Während der Untersuchung sind Klopfgeräusche zu hören, die von den elektromagnetischen Schaltungen (Gradientenfelder) herrühren. Um eine überhöhte Lärmbelästigung auszuschließen, wird ein Gehörschutz angelegt (Kopfhörer, Ohrstöpsel, kleine Kissen an den Ohren). Die durchschnittliche Untersuchungszeit liegt bei etwa 15-30 Minuten. Manchmal ist es erforderlich, ein Kontrastmittel intravenös zu verabreichen.
In der Klinik für Neuroradiologie des Universitätsklinikums Freiburg werden zur Zeit fast 5000 MRT-Untersuchungen pro Jahr durchgeführt.
Was müssen Sie noch beachten, wenn Sie eine Magnetresonanz-Tomographie erhalten sollen?
1. Tragen Sie einen Herzschrittmacher, eine Insulinpumpe, eine künstliche Herzklappe oder andere Implantate?
2. Sind Ihnen durch Operationen/Verletzungen verbliebene Metallteile im Körper bekannt? (Z. B. nach Knochenbrüchen, Clips, Spirale, Metallsplitter im Auge, Schussverletzungen)
3. Haben Sie Allergien oder sind Unverträglichkeiten gegen Medikamente bekannt?
4. Traten nach früheren Kontrastmitteluntersuchungen Beschwerden auf?
Falls dies für Sie zutrifft, kann eventuell eine Magnetresonanz-Tomographie nicht oder nur ohne Kontrastmittel durchgeführt werden!
Angiographie (Gefäßdarstellung):
Die Angiographie ist ein Röntgenverfahren, mit dem die Blutgefäße, die das Gehirn oder Rückenmark versorgen, dargestellt werden können. Die klassische Angiographie über einen Katheter ist in den letzten Jahren teilweise ersetzt worden durch computertomographische oder kernspintomographische Angiographietechniken, die nicht eingreifend sind. Die Katheterangio-graphie wird heute in einer computerbearbeiteten Form, der sogenannten digitalen Subtrakti-onsangiographie ausgeführt, bei der nur die Arterien und Venen zur Darstellung kommen, ohne daß der Knochen sichtbar ist und die Gefäße verdeckt. Eine moderne Angiographieanlage kann simultane Aufnahmen in 2 Ebenen (seitliche Ansicht und Vorderansicht) durchführen (Abb. 1).
Abb. 1: Moderne 2-Ebenen-Angiographie. Durch gleichzeitige Anfertigung von Angiographieserien in 2 Ebenen kann die zur Untersuchung erforderliche Kontrastmittelmenge halbiert werden, die Untersuchungszeit wird kürzer.
Meistens dient die Angiographie der Vorbereitung eines Eingriffes, d.h. sie geht einer minimal-invasiven oder operativen Therapie voraus, für deren Planung sehr genaue Detailkenntnisse des Gefäßsystems erforderlich sind.
Hauptsächlich wird die diagnostische Angiographie eingesetzt wenn der Verdacht auf eine der folgenden Erkrankungen besteht.:
Engstellung der hirnversorgenden Halsarterien (Stenosen der vorderen oder hinteren Halsschlagadern) oder an den Hirngefäßen selbst (vordere, mittlere oder hintere Hirnarterie, Arteria basilaris). Gefäßverschlüsse der Hals- oder Hirnarterien bei z.B. Schlaganfall Venen- und Sinusvenenthrombosen, falls in der Kernspintomographie oder Computertomographie nicht sicher nachzuweisen Aussackungen von Hals- oder Hirngefäßen (sog. Aneurysmen) Gefäßfehlbildungen (arterio-venöse Gefäßmissbildungen oder Malformationen, arterio-venöse Fisteln) Klärung unklarer Hirnblutungen. Entzündliche Erkrankungen der Hirngefäße (sog. Vaskulitis) Gefäßreiche Tumoren vor Embolisationen (Verödung der Tumorgefäße).
Ein Tag vor dem Eingriff werden Laboruntersuchungen zur Funktion der Schilddrüse und Niere vorgenommen, um Schäden dieser Organe auszuschließen. Zur Vorbereitung der Angiographie wird zunächst die - zumeist rechte - Leiste rasiert und desinfiziert. Anschließend wird der Patient mit Tüchern steril abgedeckt und es erfolgt eine örtliche Betäubung. Jetzt erfolgt die Punktion der Beinschlagader in der Leiste mit einer Hohlnadel, durch welche weitgehend schmerzfrei zunächst ein Führungsdraht und dann eine sogenannte Schleuse - ein vorüberge-hender Zugang - in die Schlagader vorgeschoben wird (Abb. 2).
Abb. 2: Die Schleuse in die rechte Leistenarterie ist bereits gelegt worden (Pfeil linke Bildhälfte). Es kann darüber jetzt der 90 cm lange Katheter eingeführt und in die zu untersuchende Arterie vorgeschoben werden (rechte Bildhälfte).
Unter Röntgenkontrolle wird nun ein Katheter durch die Becken- und Körperschlagader hindurch bis in die für die Diagnose der Erkrankung wichtigen Gefäße vorgeführt. Neben den seltener untersuchten Rückenmarksarterien sind dies meist die vorderen und hinteren hirnversor-genden Halsarterien (Abb. 3, sogenannte Karotisarterie und Vertebralisarterie), die aus der Körperhauptschlagader unmittelbar oberhalb des Herzens (aus dem Aortenbogen) entspringen.
Abb. 3: 3D-Rekonstruktionsaufnahme der Halsarterien in schräg linksseitiger Aufsicht (oberes Bild).
Aortenbogenmodell mit Verlauf des Führungskatheters in der rechten Halsschlagader (linke Bildhälfte unten) und Ansicht mehrerer unterschiedlich geformter Katheter zum Navigieren in die Halsarterien.
Von der Katheterposition in den Halsarterien (Abb.4) können Arterien und Venen des Gehirns dargestellt werden. Sind noch weitere Details zu untersuchen, kann man mit einem etwa 1 Millimeter dicken kleinen Katheter (Mikrokatheter), der durch den großen Führungskatheter vorgeschoben wird, auch einzelne Hirnarterien aufsuchen und durch Kontrastmitteleinspritzung im Röntgenbild sichtbar machen. Während der Einspritzung des Kontrastmittels muß für ca. 15 Sekunden die Luft angehalten werden, damit die Blutgefäße im Röntgenbild ohne Bewegungs-störungen scharf abgebildet werden. Gleichzeitig entsteht ein Sekunden andauerndes Wärme- oder Hitzegefühl im Hals oder am Kopf, manchmal mit Blitzen vor den Augen.
Nach Abschluß der Untersuchung wird zunächst der Katheter und dann die Schleuse entfernt, die Einstichstelle abgedrückt, bis sie nicht mehr blutet, und für mehrere Stunden ein Druckver-band angelegt. Solange muß der Patient ruhig im Bett liegen bleiben, die Punktionsstelle ist nach dieser Zeit durch einen stabilen Gewebepfropf verschlossen.
Abb. 4: Durch eine Rotationsangiographie gewonnene dreidimensionale Darstellung der Gefäße einer Hirnhälfte. Es können voneinander getrennt die Arterien (linke Bildhälfte) und die Venen (rechte Bildhälfte) dargestellt werden.
Als Komplikationen können Allergien auf das Kontrastmittel auftreten, die extrem selten auch tödlich verlaufen können (bei einer von 10 bis 20.000 Untersuchungen). Das durchschnittliche Risiko für bleibende Schäden durch Embolie etwa in Form von Lähmungen liegt bei 0,3 % der Untersuchungen, bei Patienten mit schwerer Arteriosklerose kann das Risiko auf annähernd 1 % steigen.
Mit der Angiographie können z. B. Engstellen der Halsgefäße (Stenosen), Gefäßverschlüsse (z.B. beim Schlaganfall), Aussackungen von Hals- oder Hirngefäßen (Aneurysmen), Gefäßmißbildungen (Fisteln, arterio-venöse Fehlbildungen) oder Tumore dargestellt und beurteilt werden. Dies kann für die Diagnosestellung und die Planung einer eventuell notwendigen Operation oder minimal-invasiven Behandlung (siehe Kap. Endovaskuläre Gefäßinterventionen) notwendig sein.
A. Temporärer Karotis-Okklusionstest
Bei diesem Test wird die innere Halsschlagader einer Seite für 20 Minuten mit einem Ballon verschlossen. Gleichzeitig werden mit einer Ultraschalluntersuchung die Hirngefäße (TCD = Transkranielle Doppler Sonographie) beurteilt, ob genügend Blut in den von dem Verschluss abhängigen Hirngefäßen fließt. Dieser muss ausreichend sein, um einen Schlaganfall, der durch Minderversorgung entstehen kann, zu vermeiden. Dazu wird der Patient fortwährend neurologisch untersucht.
Der temporäre Okklusionstest ist dann erforderlich, wenn man operativ oder endovaskulär ein Gefäß verschliessen möchte. Durch die Testung lässt sich das Risiko für die Entwicklung eines Schlaganfalls wesentlich besser vorhersagen und beeinflusst je nach Ergebnis die Eingriffsplanung.
B. Wada-Test
Beim Wada-Test wird ein Medikament in ein Gefäß gespritzt, das das Gehirn in dem Versorgungsgebiet des Gefäßes für wenige Minuten zum „Schlafen“ bringt. In aller Regel wird dieses Medikament über einen ganz normalen Katheter in der inneren Halsschlagader verabreicht. Selten und nur bei ganz bestimmten Fragestellungen wird über einen Mikrokatheter das Medikament superselektiv in ein Hirngefäß eingebracht. Diese Untersuchung wird in örtlicher Betäubung durchgeführt, da man den Effekt der Medikamentengabe auf die Hirnfunktionen überprüfen möchte. Diese Untersuchungen werden vor allem im Rahmen der Epilepsieabklärung vor geplanter Operation durchgeführt.
In den letzten Jahren sind diese Untersuchungen kontinuierlich seltener geworden, da die funktionelle Kernspintomographie (fMRI) zusammen mit neuropsychologischen Testungen diese invasive Untersuchung weitgehend ersetzt hat und nur noch in speziellen Fällen rechtfertigt.
C. Venöse Blutentnahmen im Sinus cavernosus
Durch die moderne Bildgebung mit Dünnschicht- und dynamischen MR-Untersuchungen der Hypophyse (Hirnanhangdrüse) lassen sich die meisten Hypophysentumore auch bei kleinstem Durchmesser (Mikroadenome) detektieren. Trotzdem kann in seltenen Fällen kein sicherer Tumornachweis durch die Bildgebung erbracht werden, obwohl z.B. die Hormonkonstellation für einen Tumor spricht. Um zu klären, ob dieser hormonaktive Tumor in der Hypophyse lokalisiert ist, kann ein Mikrokatheter in einen venösen Leiter unmittelbar neben die Hypophyse (Sinus cavernosus) positioniert werden. Über diesen erfolgen dann Blutentnahmen vor und nach medikamentöser Stimulation der Hypohyse, die Gewissheit über das Vorhandensein eines Tumors verschaffen.
Myelographie
Die Myelographie dient der Untersuchung des Wirbelkanals, indem röntgendichtes Kontrastmittel in das dort zirkulierende Nervenwasser (Liquor) injiziert wird und somit den "Liquorraum" sichtbar macht. Dies geschieht durch eine Punktion im Bereich der unteren Wirbelsäule, wie sie vom Neurologen auch zur Untersuchung des Nervenwassers durchgeführt wird. Für die Punktion kann vorher eine örtliche Betäubung erfolgen. In der Regel wird die Kontrastdarstellung mit einer Computertomographie-Untersuchung nach Verteilung des Röntgenmittels kombiniert, da beide Methoden zusammen die besten diagnostischen Ergebnisse liefern. Um alle Abschnitte der Wirbelsäule untersuchen zu können, wird das Kontrastmittel durch Lageveränderung auf einem Kipptisch in die Region befördert, die speziell untersucht werden soll.
Meist ist die Wirbelsäulendiagnostik mit der Kernspintomographie und Computertomographie z.B. bei Tumoren oder Bandscheibenvorfällen ausreichend, so daß heute auf viele Myelographien verzichtet werden kann. Wird sie durchgeführt, dient sie meist der Operationsvorbereitung. Ihr großer Vorteil liegt darin, daß auch funktionelle Untersuchungen der Wirbelsäule etwa bei Wirbelgleiten unter statischer Belastung und mit Testung der schmerzauslösenden Bewegung simuliert werden kann. Für diese Belastungsmyelographie werden zusätzlich Gewichte eingesetzt, die der Patient am ausgestreckten Arm hält. So können auch solche Erkrankungen untersucht werden, die durch eine fehlende Stabilität der Wirbelsäule bedingt sind.
Nebenwirkungen der Untersuchung können Kopfschmerzen sein, die sich jedoch in der Regel nach kurzer Zeit zurückbilden. Komplikationen wie Infektionen oder Verletzungen von Nervenstrukturen sind sehr selten.
THERAPIE
Die Therapie mit neuroradiologischen Methoden hat in den letzten beiden Jahrzehnten erheblich an Bedeutung gewonnen. So sind Behandlungsverfahren heute Standard geworden, die noch vor 15 Jahren kaum entwickelt waren, wie die Behandlung von Aneurysmen über Katheter. Alle Verfahren bedienen sich eines nicht operativen Zugangs über in Arterien oder Venen eingeführte Katheter oder durch Punktion von pathologischen Prozessen durch die Haut. Diese neuroradiologische interventionelle Therapie wird wegen ihres wenig eingreifenden und daher den Patienten geringer belastenden Charakters auch als minimal invasive Therapie bezeichnet. Ihre verschiedenen Möglichkeiten werden im folgenden beschrieben.
ENDOVASKULÄRE GEFÄSSINTERVENTIONEN
MINIMAL INVASIVE THERAPIE
Das Gebiet der interventionellen Neuroradiologie hat sich in den vergangenen 30 Jahren rasant entwickelt und ist mittlerweile eine etablierte Behandlungsform. Unter Verzicht offener operativer Zugangswege werden vorhandene Zugangswege wie Schlagadern (Arterien) und Venen (endovaskulär = durch das Gefäßsystem) genutzt. Der Zugang erfolgt meistens durch eine Punktion des Gefäßes in der Leiste. Unter Durchleuchtungskontrolle kann der Katheter (2 mm Durchmesser) bis in die Halsgefäße vorgeführt werden. Über diesen Katheter wird ein zweiter dünner Mikrokatheter bis zum Ort der Behandlung vorgeführt. Diese minimal-invasiven Methoden können zur Behandlung von Gefäßen der Gehirn- und Kopf-Halsregion und des Rückenmarks eingesetzt werden. Die Eingriffe erfolgen je nach Behandlungsort und Alter des Patienten in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose.
Prinzipiell unterscheiden wir:
1. Gefäßverschließende Therapien: Verschluss (Embolisation) von Gefäßaussackungen (Aneurysmen), von Gefäßmissbildungen (arterio-venösen oder venöse Gefäßmissbildungen) und krankhaften Gefäßen bei Tumorerkrankungen.
2. Gefäßeröffnende Therapien: Rekanalisation (Wiedereröffnung) von akut verschlossenen Gefäßen im Rahmen eines Schlaganfalls oder Wiedereröffnung von eingeengten Gefäßen als Prophylaxe von Schlaganfällen mit Metallprothesen (Stent)
3. Diagnostische Eingriffe vor operativer oder endovaskulärer Behandlung: Vorübergehender Verschluss einer hirnversorgenden Arterie für 20 Minuten (temporärer Okklusionstest), Verabreichung von Medikamenten (Barbiturate) zur Beurteilung der Hirnfunktionen vor epilepsiechirurgischen Eingriffen (WADA-Test) oder venöse Blutentnahmen aus venösen Hirnleitern bei Hypophysentumoren.
1. Gefäßverschließende Therapien
A. Embolisation von Aneurysmen
Gefäßaussackungen (Aneurysmen) werden häufig durch Subarachnoidalblutungen (SAB) symptomatisch und müssen wegen ihrer damit verbundenen hohen Morbidität und Mortalität und der Gefahr der Nachblutung behandelt werden. Als „Inzidentelle Aneurysmen“ bezeichnet man zufällig entdeckte Aneurysmen, die nicht geblutet haben.
Eine Behandlungsindikation besteht bei diesen Aneurysmen, wenn sie eine bestimmte Größe überschritten haben oder wenn sie klinische Beschwerden wie z.B. Hirnnervenlähmungen hervorrufen.
Seit 1991 hat sich die Aneurysma-Therapie mit Platincoils als Alternative zur operativen Therapie (Clipping) etabliert. Dabei wird der Aneurysmasack mit Platinspiralen (Coils) ausgefüllt und somit verschlossen. Die Technik wird ständig durch Neuentwicklungen verbessert. Hierzu gehören unterschiedliche Materialstärken und Materialweichheitsgrade, beschichtete Platinspiralen aber auch gefäßrestaurierende Methoden wie die als „Remodeling“ bezeichnete Technik mit Ballon-assistierter Aneurysmafüllung oder Einbringung von Stents.
Die Ergebnisse zahlreicher Fallserien und einer großen randomisierten Multizenterstudie, (International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT) belegen die Wirksamkeit und Sicherheit der endovaskulären Behandlung von Aneurysmen. Die absolute Risikoreduktion liegt bei 8.7%, die relative Risikoreduktion bei 26.8% zugunsten der endovaskulär behandelten Patienten. Infolge dieser Studienergebnisse nimmt die Anzahl der endovaskulär behandelten Aneurysmen deutlich zu und übertrifft in den meisten Zentren, die sowohl die operative als auch endovaskuläre Behandlung anbieten, die Zahl der operativ behandelten Aneurysmen. Trotzdem muß die Behandlung eines Aneurysmas individuell durch endovaskulär oder operativ erfahrene Neuroradiologen bzw. Neurochirurgen erfolgen, die die Vor- und Nachteile beider Methoden abgewägen. Eine optimale Behandlung ist somit nur gewährleistet, wenn beide Disziplinen am Ort vorhanden sind.
Tab.1: Verteilung der Aneurysmabehandlung 2003 in Freiburg (H&H = Hunt&Hess-Einteilung bezogen auf den Schweregrad der Blutung
(SAB) bei A. communicans posterior Aneurysma rechts (10 x 6 x 6 mm, Hals 4 mm). Coilembolisation mit 4 beschichteten Coils (Matrix, Boston Scientific). Kleiner Aneurysmarest unmittelbar nach Embolisation und komplett verschlossenes Aneurysma in der 6-Monatskontrolle.
Fallbeispiel 2: Inzidentelles breitbasiges Aneurysma (A: Darstellung mit 3D Rotationsangiographie; B: konventionelle Darstellung im seitlichen Strahlengang), das zur Vermeidung des Vorwölbens von Platinspiralen in das Gefäßlumen mit einem Aneurysmastent (Neuroform, Boston Scientific) und Platinspiralen (GDC, Boston Scientific) komplett verschlossen wurde. Abb. C zeigt eine Schemazeichnung des Behandlungsprinzips anhand des von uns behandelten Patienten. In Abb. D und E sind die Verlaufskontrollen nach 6 und 24 Monaten dargestellt, die neben dem weiterhin kompletten Aneurysmaverschluss keine Stentreaktion am Trägergefäß zeigen. Der offene Pfeil in Abb. F zeigt die Platinspiralen, die geschlossenen Pfeile die Stentmarker.
B. Embolisation von arteriovenösen Gefäßmissbildungen
Zerebrale arterio-venöse Malformationen sind Kurzschlussverbindungen von Arterien und Venen. Direkte Kurzschlüsse nennt man Fisteln. Je nach Versorgungstyp spricht man von duralen arterio-venösen Fistel (dAVF – Fisteln der harten Hirnhaut = Dura mater) oder pialen arterio-venösen Fistel (pAVF – Fisteln der Hirnrinde). Bestehen Kurzschlussgefäße zwischen Arterien und Venen, die traubenförmig konfiguriert sind, so spricht man von einem Nidus. Diese Gefäßmissbildung wird als eigentliche AVM (Arterio-venöse Malformation) oder Angiom bezeichnet.
Während die Fisteln in der Regel durch Schädel-Hirntrauma oder Hirnvenenthrombosen entstehen, sind die AVM`s meist angeboren, wobei jedoch angioneogenetische Faktoren eine Rolle zu spielen scheinen.
Traumatische Fisteln mit Gefäßzerreißungen zwischen der inneren Halsschlagader und dem Sinus cavernosus (venöser Hirnleiter) sollten in jedem Fall behandelt werden, durale Fisteln dagegen nur, wenn sie geblutet haben, wenn eine Blutungsgefahr besteht (z.B. bei Drainage in Hirnvenen), oder wenn die Patienten über ein unerträgliches pulssynchrones Ohrgeräusch (Tinnitus) klagen. Behandlungen werden mit Flüssigkleber oder Platinspiralen über die Arterien oder Venen durchgeführt. Manchmal muss die innere Halsschlagader (A. carotis interna = ACI) verschlossen werden. Eine Operation ist nur erforderlich, falls ein endovaskulärer Verschluss nicht möglich ist.
Fallbeispiel: 64 jährige Patientin mit pulssynchronem Exophthalmus (Hervortreten des Augapfels) sowie Lähmungen aller drei Augenmuskelnerven. Es handelt sich hierbei um eine indirekte Fistel, die aus Ästen der inneren und äußeren Halsschlagader von beiden Seiten versorgt wird (Abb. A-C, obere Reihe, vor Behandlung). Kompletter Verschluss der Fistel durch Embolisation des venösen Leiters (Sinus cavernosus) mit Platinspiralen (Abb. E, Embolisat mit Pfeilen markiert). Die Kontrollangiographie nach 6 Wochen (D + E) bestätigt den kompletten Verschluss. Die klinischen Symptome hatten sich in der Zwischenzeit zurückgebildet.
Unter den intrazerebralen Gefäßmissbildungen haben arteriovenöse Malformationen (AVM) eine Inzidenz von 0.04% und 0.52%. In den USA werden jährlich ca. 10 zerebrale AVM pro 1 Million Einwohner diagnostiziert. AVM werden häufig zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr symptomatisch. Die Blutung ist mit 50% häufigstes Initialsymptom und kann bei tiefen zentralen AVM sogar in bis zu 90% auftreten. In etwa 25% der Patienten ist initial ein Krampfanfall wegweisend für die weitere Abklärung. Seltener sind Kopfschmerzen und sehr selten treten AVM zufällig bei Abklärung anderer Fragestellungen zutage.
In der Regel erfolgt deren Behandlung operativ, endovaskulär (Embolisation) oder radiochirurgisch (Einzeitbestrahlung), wobei sehr häufig die Behandlungen kombiniert werden. Spontanverschlüsse von zerebralen arteriovenösen Malformationen sind selten. Das operative Risiko hängt ab von der Größe, der venösen Drainage und der Lokalisation, wonach für jeden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept erarbeitet wird. Dies ist nur möglich, wenn alle 3 potentiell möglichen Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen und die entsprechenden Fachvertreter der einzelnen Disziplinen an der Diskussion beteiligt werden. Im Universitätsklinikum Freiburg gibt es einmal pro Woche eine solche gemeinsame Konferenz.
Fallbeispiel AVM: 39jähriger Patient, der durch einen Krampfanfall symptomatisch wurde. Embolisation der AVM in 2 Sitzungen mit komplettem Verschluss der AVM. Kontrollangiographie nach 3 Monaten.
Fallbeispiel AVM: Gleicher Patient wie oben mit 3D Darstellung der AVM. Die Pfeile markieren die einzelnen sondierten Gefäße, die mit Flüssigkleber verschlossen wurden.
C. Embolisation von venösen Missbildungen
Unter den Gefäßmissbildungen sind die venösen Angiome oder DVAs (developmental venous anomaly) am häufigsten, wobei der Begriff einer Missbildung irreführend ist und man besser von einer entwicklungsbedingten Fehlanlage oder einer venösen Variante spricht. Eine Behandlungsindikation besteht in aller Regel nicht, da diese Venen wichtig für die normale venöse Drainage des Gehirns sind.
Seltene aber behandlungsbedürftige Missbildungen sind die Vena Galeni Missbildungen (VGM – Vein of Galen Malformation) mit aneurysmatischer Aufweitung dieser Vene. Diese Aufweitung ist meist durch eine thalamische AVM oder eine choroidale arterio-venöse Fistel verursacht. Diese Missbildungen werden häufig schon vor oder bei der Geburt oder im frühen Kindesalter festgestellt. Im Erwachsenenalter sind sie sehr selten. Die Behandlung erfolgt wie bei anderen Gefäßmissbildungen transarteriell bzw. transvenös.
Fallbeispiel: Vena Galeni Malformation bei einer Patientin, die mit einer Hirnblutung symptomatisch wurde. Angiographie vor und nach Embolisation, nachdem transarteriell mit Flüssigkleber und transvenös mit Platinspiralen (In der Abbildung unten rechts sind die Platinspiralen dargestellt) behandelt wurde.
Eine Sonderstellung nehmen die kapillär-kavernösen, venösen, arteriovenösen und lymphatischen Missbildungen der Haut und Weichteile ein. Speziell mit diesen Krankheitsbildern wie auch den sich meist spontan zurückbildenden Hämangiomen und kutanen Malformationen befasst sich ein interdisziplinärer Arbeitskreis aus Kinderärzten, plastischen Chirurgen, Kieferchirurgen, Hautärzten, Lymphologen, Neuroradiologen in der Universitätskinderklinik. Einmal pro Monat kommen Patienten aus ganz Deutschland zusammen, um in einer gemeinsamen Konferenz mit den behandelnden Ärzten zu konferieren und Behandlungsstrategien zu erarbeiten.
Bei den kapillär-kavernösen und venösen Malformationen kann eine Sklerosierungsbehandlung durchgeführt werden, wobei die Gefäßveränderung mit einer dünnen Nadel direkt punktiert wird.
Fallbeispiel: 23jähriger Patient mit kapillär-kavernöser Malformation der rechten Stirn (dünne Pfeile), die durch mehrfache direkte perkutane Punktion sklerosiert wurde. Vor der Sklerosierungsbehandlung wird die Gefäßmißbildung mit Kontrastmittel dargestellt (dicke Pfeile markieren die Nadel und die Einstichstelle an der Stirn).
D. Embolisation von gefäßreichen Tumoren
Diese Behandlung erfolgt vornehmlich bei gutartigen Tumoren der harten Hirnhaut (Meningeome), bei Glomustumoren, die an der Gefäßgabel der Halsschlagader, im Mittelohr oder an der inneren Halsvene liegen und bei Nasen-Rachen-Fibromen. Die Behandlung erfolgt unmittelbar vor der Operation mit dem Ziel, den Tumor auszutrocknen. Als Embolisationsmaterial werden meist Partikel verwendet, die nicht einen dauerhaften Verschluß gewährleisten. Deshalb sollte eine Operation innerhalb von 10 Tagen erfolgen.
Eine Ausnahme stellen Meningeome dar, die nicht mehr operiert werden können und die bereits bestrahlt wurden. In diesen Fällen kann man als letzte Behandlungsmöglichkeit einen dauerhaften Gefäßverschluß mit Partikeln erreichen, der aufgrund ihrer Materialzusammensetzung dauerhaft ist.
Fallbeispiel: 46-jährige Patientin mit großem Meningeom vor (obere Reihe) und nach Embolisation (untere Reihe; das MR wurde 3 Tage später durchgeführt und zeigt große abgestorbene Tumoranteile, die keinen Kontrast mehr aufnehmen, dunkles Zentrum). Der Tumor wurde vorwiegend durch eine hirnhautversorgende Arterie versorgt, die als Variante von der Augenarterie gespeist wurde (Pfeil im Bild oben links). Angiographisch komplette Austrocknung (Devaskularisation) und operative Entfernung am Tag 4 nach Embolisation.
A. Rekanalisation beim akuten Schlaganfall des Gehirns
Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache nach Herzinfarkt und Krebserkrankungen. Ca. 80% der Schlaganfälle sind ischämisch (Blutarmut durch Gefäßverschluss) und 20% hämorrhagisch (blutig). Um eine erfolgreiche Behandlung des ischämischen Schlaganfalls zu gewährleisten, muss eine Infrastruktur vorhanden sein, die unter der Maßgabe „Time is Brain“ reibungslos abläuft. Die frühe Wiedereröffnung eines verschlossenen Hirngefäßes ist der entscheidende Faktor, um die mit der Zeit fortschreitende Hirnschädigung zu verhindern oder zumindest zu begrenzen und somit den Endzustand nach dem Schlaganfall zu verbessern.
Therapieentscheidend ist die frühe Diagnose, die neben der klinischen Symptomatik auf einer raschen und fachkompetenten Bildgebung mit CT und/oder MR beruht. Sie kann die Infarktausdehnung, den Schweregrad des Schlaganfalls und die Lokalisation des Gefäßverschlusses ermitteln. Eine frühzeitige Wiedereröffnung einer verschlossenen Arterie kann spontan erfolgen (sehr selten) oder durch systemische (intravenöse) bzw. intraarterielle Thrombolysetherapie. Die Indikation zur lokalen intraarteriellen Lysebehandlung (LIF) über einen an die Verschlussstelle gebrachten Mikrokatheter ist abhängig vom Zeitfenster zwischen Schlaganfallsbeginn und möglicher Behandlung. Eine LIF sollte nämlich innerhalb von 6 Stunden für Gefäßverschlüsse im vorderen und innerhalb von 24 Stunden im hinteren Stromkreislauf abgeschlossen sein.
Die endovaskuläre Behandlung ist mittlerweile eine etablierte Methode, die trotz lokaler Applikation des Fibrinolytikums Rekanalisationszeiten von 1-2 Stunden benötigt. Multimodale Behandlungsstrategien mit Einsatz mechanischer Verfahren erlauben diese weiter zu verkürzen. Diese Verfahren, wie z.B. mechanische Manipulation mit dem Mikrodraht, Gefäßdilatation mit Ballon und Stent oder Laserauflösung des Blutpropfes, können primär oder sekundär nach nicht erfolgreicher lokaler Fibrinolysebehandlung eingesetzt werden.
Graphik: Intraarterielle Lysen werden in der Neuroradiologie Freiburg seit 1986 durchgeführt. Die Graphik zeigt den Verlauf seit der Einführung der Schlaganfallsstation (Stroke Unit) in der Neurologischen Universitätsklinik mit deutlicher Zunahme der Eingriffe. Dies liegt u.a. daran, dass die Infrastruktur mit besserer Aufklärung der Bevölkerung dazu führt, dass die Patienten frühest möglich und auf dem kürzesten Weg im Klinikum erscheinen, da eine Behandlung nur in einem engen Zeitfenster von wenigen Stunden möglich ist.
Fallbeispiel: Mechanische Rekanalisation mit Ballon ohne Fibrinolytikum.
Fallbeispiel: 36-jähriger Patient mit Verschluß der Hirnstammarterie (A. basilaris), die mit Laserkatheter mechanisch rekanalisiert werden konnte. Die Laserbehandlungszeit betrug 5 Minuten und 11 Sekunden. In der unteren Reihe ist eine MR-Angio-graphie (Kernspin-Angiographie) nach 24 Stunden sowie nach 30 Tagen abgebildet.
B. Rekanalisation eines Zentralarterienverschlusses bei akuter Erblindung
Ein plötzlicher Visusverlust (Erblindung auf einem Auge) kann z.B. durch einen Gefäßverschluß der Zentralarterie des Auges hervorgerufen werden. Die lokale intraarterielle Lysebehandlung (LIF) ist eine Behandlungsmöglichkeit, die den Vorteil hat, dass das Fibrinolytikum (Medikament zum Auflösen des Blutgerinnsels) direkt am Ort des Verschlusses verabreicht werden kann. Die Erfolge mit Wiedererlangung der Sehkraft beim Schlaganfall des Auges sind wie beim Schlaganfall des Gehirns eng mit der Zeit zwischen Beginn der Symptome und Behandlungsbeginn verknüpft. Je kürzer diese Zeitspanne ist, desto besser sind die Chancen, dass die Sehkraft wiederhergestellt werden kann.
Diese Behandlungsmöglichkeit wird am Universitätsklinikum Freiburg seit 1990 durchgeführt. Durch die enge Kooperation zwischen der Klinik für Augenheilkunde und der Neuroradiologie konnte dadurch auf diesem Gebiet Pionierarbeit geleistet werden, die derzeit in einer von Freiburg ausgehenden internationalen Multizenterstudie (EAGLE-Studie) die endovaskuläre Behandlung mit konventionellen Behandlungsmethoden überprüft.
C. Wiedereröffnung eines eingeengten Gefäßes (Stent unterstützte PTA, Gefäßdilatation)
Die TEA (Thrombendarterektomie) ist derzeit noch der Goldstandard in der Behandlung hochgradiger symptomatischer Karotisstenosen (Einengung der inneren Halsschlagader) an der sich die endovaskuläre Behandlung mit Stent (Metallendoprothese) und Dilatation (PTA, Aufweitung des Gefäßes mit Ballon) messen muss. Die erste erfolgreiche Anwendung einer Rekanalisation (Wiedereröffnung) wurde vor knapp 40 Jahren von Dotter und Judkins beschrieben. In den letzten Jahren wurden vermehrt Studien veröffentlicht, bei denen die endovaskuläre Behandlung durchgeführt wurde, da eine Operation nicht möglich war oder vom Patienten abgelehnt wurde. Die Komplikationsrate liegt bei 3-5% wenn die Behandlungen von Ärzten durchgeführt werden, die in Neuro-Interventionen erfahren sind. Studien zeigten, dass die operative und endovaskuläre Behandlung vergleichbare Erfolge und Komplikationen haben.
Derzeit nehmen die Abteilungen der Kliniken für Herz- und Gefäßchirurgie, Neurologie und Neuroradiologie des Universitätsklinikums Freiburg an der internationalen randomisierten SPACE Studie (Stentgeschützte Perkutane Angioplastie der Carotis vs. Endarterektomie) teil. Bis Mai 2004 wurden 747 Patienten eingeschlossen, wobei 375 Patienten endovaskulär und 372 Patienten operativ behandelt wurden.
Die endovaskuläre Behandlung der Karotisstenose wird in örtlicher Betäubung durchgeführt und dauert in der Regel zwischen 60 und 150 Minuten. In seltenen Fällen kann ein Blutgerinnsel ein Hirngefäß verschließen und zu einem Schlaganfall führen. Die örtliche Betäubung ermöglicht den Eingriff am wachen Patienten durchzuführen und somit fortwährend seine Hirnfunktionen zu beurteilen. Ein Schlaganfall kann dadurch früh erkannt und durch die oben beschriebene Thrombolyse direkt behandelt werden.
Neben den am häufigsten vorkommenden Karotisstenosen werden auch Stenosen anderer hirnversorgender Gefäße mit Stents brhandelt.
In den letzten Jahren werden von uns immer häufiger Stents auch beim akuten Gefäßverschluss eingesetzt, und zwar immer dann, wenn eine Stenose als Ursache für den Verschluss in Frage kommt. Diese Stents werden nicht nur an der inneren Halsschlagader im Halsbereich, sondern auch an Hirnarterien mit mehr als 2 mm Durchmesser eingesetzt.
Immerhin sind fast 10% der atherosklerotischen Gefäßstenosen der Hirnarterien für Hirninfarkte verantwortlich. Aus diesem Grund werden diese Stenosen bei Versagen der medikamentösen Behandlung mit blutverdünnenden Mitteln ebenfalls prophylaktisch mit Stents versorgt. Diese Behandlungsmöglichkeit wird seit 4 Jahren bei uns angeboten. Derzeit nehmen wir an einer multizentrischen internationalen Studie teil, die einen neuen Stent mit einem etablierten modifizierten Ablösesystem benutzt, das wesentlich schonender an die Gefäßenge herangebracht werden kann (BSCI-IA-Stent-Study). Da die Eingriffe an den Hirngefäßen ein sehr genaues Navigieren der Kathetersysteme erfordert, werden diese Eingriffe in Vollnarkose durchgeführt.
Fallbeispiel: Unregelmäßig begrenzte Kartisstenose vor (A) Behandlung mit Stent, nach 8 Monaten (B) und nach 26 Monaten (C). Geringe Intimaverdickung im Stent. Die äußere Halsschlagader ist im Abgangsbereich vom Stent überdeckt, ohne dass das Einfluss auf den Blutfluss nehmen würde.
Fallbeispiel: 70jähriger Patient mit akutem Schlaganfall bei hochgradiger intrakranieller Stenose der Halsschlagader (Pfeile obere Reihe), die mit einem Stent (4 mm Durchmesser und 9 mm Länge) wiedereröffnet wurde. Kernspintomographische Darstellung der Schlaganfallsausdehnung vor Stent (oben rechts) und konstante Infarktausdehnung nach 2 Tagen (unten rechts). Eine weitere Infarktausdehnung mit komplettem Infarkt der rechten Hirnhemisphäre konnte durch die rasche Behandlung vermieden werden.
SCHMERZTHERAPIE
Im Laufe des Lebens entwickeln 65-80% der Bevölkerung Rückenschmerzen, wobei 14% Beschwerden angeben, die länger als 14 Tage andauern. Innerhalb von 4 Wochen werden 74% der Patienten wieder arbeitsfähig und 7% der Bevölkerung entwickeln ein chronisches Schmerzsyndrom von mehr als 3-6 Monaten Dauer. Diese epidemiologische Zahlenanalyse von 1987 verdeutlicht die Bedeutung dieses medizinsoziologischen und arbeitsmedizinischen Gesundheitsproblems, das in den westlichen Industrieländern als „Volkskrankheit Nr. 1“ eingestuft werden kann.
Die perkutane Schmerztherapie als minimal invasive Methode hat sich als Ergänzung der konservativen Therapie aber auch zur Differenzialdiagnose unklarer Schmerzen bewährt. Trotzdem ist diese Form der Schmerztherapie eine eingreifende Methode und darf deshalb nur bei ausgewählten Patienten erfolgen. Um dies zu gewährleisten, werden im Schmerzzentrum des Freiburger Universitätsklinkums ausgedehnte Voruntersuchungen von einem Team aus Neurochirurgen, Neurologen, Neuroradiologen, Anästhesisten und Psychiatern durchgeführt. Dieses Vorgehen erleichtert die korrekte Beurteilung des Therapieerfolges und Entscheidung über die weiterführende Therapie.
Indikationen zur Schmerztherapie
Radiologische Befunde sind beim unspezifischen einfachen Rückenschmerz weitgehend ohne Bedeutung. Erst mit dem Zusammentreffen eindeutiger Symptome wie nervenwurzelbezogene Schmerzen, Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen werden bildgebende Befunde stärker in die Therapieentscheidung mit eingebunden. Zwei Drittel der Wirbelsäulenschmerzen beziehen sich auf den Bereich der Lendenwirbelsäule und des Kreuzbeins und erfordern bei einer spontanen Rückbildung von annähernd 90% weder operative noch invasiv-therapeutische Maßnahmen.
Die invasive Behandlung des Rückenschmerzes verlangt eine strengere Indikation als nichtinvasive Verfahren. Folglich muss hierfür eine Patientenselektionierung erfolgen, die nur durch ein Team aus Spezialisten mehrerer Fachdisziplinen erreicht werden kann.
CT GESTEUERTE SCHMERZBEHANDLUNGEN
I. Facettenblockade (medikamentöse Infiltration der Wirbelgelenke)
Bei ca. 15-40% der Patienten gehen Rückenschmerzen von den Wirbelgelenken aus. In nur 7% stammen diese pseudoradikulär genannten Schmerzen jedoch ausschließlich von den Facettengelenken.
I. Facettenblockaden
werden aus diagnostischen und therapeutischen Gründen vorgenommen z.B. bei Postnukleotomiesyndrom (= Schmerzen nach Bandscheibenoperationen), Facettengelenksfehlstellung, Instabilität der Wirbelsäule oder degenerativen Veränderungen der Wirbelgelenke.
Obwohl es keine Vorgaben bzgl. des methodischen Vorgehens gibt, scheint die CT-gesteuerte Nadelpositionierung durch die reproduzierbare korrekte Nadellage vorteilhaft gegenüber der durchleuchtungsgesteuerten Methode zu sein. Durch die exakte Nadelspitzenlokalisation kann das applizierte Medikamentenvolumen gering gehalten werden und eine unspezifische Gelenksüberflutung mit Medikamenten vermieden werden.
Abb. 1: CT- (links) und durchleuchtunsgesteuerte (rechts) Nadelkontrolle vor Instillation des Lokalanästhetikums
II. Wurzelblockade
Die diagnostische Wurzel- bzw. Nervenblockade ist von hoher differenzialdiagnostischer Bedeutung, um scheinbar divergente klinische und morphologische Befunde einer Nervenwurzel sicher zuzuordnen. Durch die Blockade einer klinisch vermutlich betroffenen Wurzel kann die Diagnose gesichert werden und die weitere Therapie festgelegt werden.
Abb. 2: Nervenwurzelblockade im Bereich der Brustwirbelsäule bei einer Patientin mit Herpes Zoster. Zunächst Planung des Zugangs (links oben) und nach Einbringen der Nadel Kontrolle der Nadelposition (oben rechts). Abschlusskontrolle zur Beurteilung des applizierten Gemisches aus Kontrastmittel und Langzeitlokalanästhetikums (unten links, Pfeile) sowie zum Ausschluss einer Lungenverletzung (unten rechts)
III. Grenzstrangblockaden/Sympathikusblockaden
Typisch für den sympathisch unterhaltenen Schmerz an Armen und Beinen ist der spontane brennende Schmerzcharakter mit oberflächlicher Lokalisation, manchmal begleitet von Sensibilitätsveränderungen und trophischen Störungen der Hand. Klassische Indikationen sind z.B. komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS) wie z.B. die sympathische Reflexdystrophie (SRD), M. Sudeck, Kausalgie, Algodystrophie u.v.m.
Durch die zeitweilige oder dauerhafte medikamentöse Ausschaltung (Blockade) des Sympathikussystems werden sowohl die Schmerzen als auch die Durchblutung der Arme oder Beine verbessert.
Abb. 3: Grenzstrangblockade in Höhe des 3. Lendenwirbelkörpers (= LWK 3). Patient mit einem „offenem Bein“ am Unterschenkel (Ulcus cruris) links bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) und venöser Durchblutungsstörung. Sympathikusblockade in Höhe LWK 3 links. Zunächst Nadelkontrolle (oben links) und anschließende Applikation von 7 ml eines Gemisches aus 10 ml Carbostesin 0,5% und 1 ml Kontrastmittel (oben rechts). 90 Minuten später Erfolgskontrolle mit Thermographie (links unten Ansicht auf die Vorderfüsse und rechts unten auf die Fußsohlen). Wenige Tage später erfolgte die Neurolyse („Abtöten“ des Nerven) mit 96%igem Alkohol.
IV. Vertebroplastie
Von den unspezifischen Rückenschmerzen lassen sich spezifische Formen abgrenzen, die durch knöcherne Prozesse wie Frakturen, Knochentumore, Metastasen, schwere Osteoporose oder Infektionen verursacht werden. Die perkutane Vertebroplastie stellt eine Alternative zu großen operativen Eingriffen zur Knochenstabilisierung dar. Neben dem Stabilisierungseffekt dient die Vertebroplastie gleichzeitig der Schmerzbehandlung, die je nach zugrunde liegendem Prozess unterschiedlich effektiv ist.
Bei der Vertebroplastie werden größere knöcherne Defekte mit zunächst flüssigem, rasch aushärtendem Knochenzement (Methylmetacrylat) aufgefüllt. In örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose werden Nadeln mit 2-3 mm Durchmesser in den Wirbelkörper eingebracht. Als Komplikationen können Zementübertritte in den Spinalkanal mit Einengung des Spinalkanals und selten eine venöse Verschleppung mit Gefahr der Lungenembolie auftreten, die eine sorgfältige Injektionskontrolle unter Durchleuchtung oder CT-Monitoring erfordern. Die besten Ergebnisse sind bei Osteoporose und bei Wirbelkörperhämangiomen zu erwarten mit einer Schmerzfreiheit in ca. 90%, während die Erfolge bei Behandlung von Wirbelkörpermetastasen oder Plasmozytomwirbel mit 70% Schmerzfreiheit geringer sind.
Abb. 4: 75 jährige Patientin mit ausgeprägten therapieresistenten Rückenschmerzen (Lumbago) bei Hämangiomwirbel LWK2. Kernspintomographische Darstellung des Hämangioms (Pfeile) in fett-supprimierter T2 (links) und T1 (Mitte). Typische Wirbelkörperveränderung im CT (rechts oben) und Z.n. Zementeinbringung mit direkter Punktion des Hämangioms. Die Behandlung erfolgte in Bauchlage. Die Patientin war nach der Behandlung schmerzfrei
