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Klinik für Hals-, Nasen- und OhrenheilkundeHNO

Seit 1992 haben wir das von uns entwickelte mehrkanalige Auditory Brainstem Implant (ABI) bei dutzenden Patienten in Freiburg und europaweit implantiert. Die Indikation ist bei beidseitiger Hörnervenschädigung, zumeist bei Neurofibromatose Typ 2 gegeben. Die enge Verflechtung von Otochirurgie und Neurochirurgie sowie die langjährige Erfahrung mit der Cochlear Implant-, Akustikusneurinom- und Kleinhirnbrückenwinkel-Chirurgie ermöglicht eine kompetente Beratung, Diagnostik und Therapie. Die auditorische Hirnstammprothese wird auf den Nucleus cochlearis aufgesetzt, einem Kerngebiet im Hirnstamm, um eine elektrische Stimulation der Hörbahn ab dem 2. Neuron zu ermöglichen. Bei Patienten mit Tumoren als Ersterkrankung oder Rezidiven, bei beidseitiger Felsenbeinfraktur mit Verletzung der Hörnerven oder auch nach bereits stattgefundener Akustikusneurinom-Operation ist die Implantation möglich. Mit Hilfe dieser Prothese ist eine akustische Ankopplung an die Umwelt bis hin zum limitierten Sprachverstehen möglich. Die postoperative Betreuung erfolgt im Implant Centrum Freiburg (ICF, siehe hierzu auch Cochlear Implant).

Akustikusneurinome können heute dank audiologischer und bildgebender Ver-
fahren meist früh erkannt werden. Die Entfernung des Tumors erfolgt abhängig von der Größe, Lokalisation und tumorbedingter Hörminderung über unterschiedliche Zugangswege. Vorrangig bei der chirurgischen Behandlung ist der Erhalt der Gesichtsnervenfunktion (Nervus facialis), bei suboccipitalen und subtemporalen Zugängen auch der Erhalt des Gehörs, soweit dies von der Tumorausbreitung möglich ist. Alle in das Klinikum überwiesenen Patienten mit Akustikusneurinomen und Kleinhirnbrückenwinkeltumoren werden nach 1- bis 5-tägiger Voruntersuchung in unserer interdisziplinären Schädelbasiskonferenz besprochen, um die individuell optimale Therapiestrategie und den operativen Zugangsweg festzulegen. Der Eingriff wird immer von einem erfahrenen HNO- oder Neurochirurgen geleitet. Der stationäre Aufenhalt beträgt 7-14 Tage.
Translabyrinthärer Zugang (durch das Labyrinth des Innenohres): über diesen Zugang werden etwa 35-40 % der Patienten mit Akustikusneurinom operiert. Voraussetzung ist eine Beeinträchtigung des Hörvermögens mit erheblicher Einschränkung der Sprachverständlichkeit, da das Innenohr zugangsbedingt seine Funktion verliert. Die Funktion des Nervus facialis wird während der Operation kontinuierlich überwacht.
Subtemporaler Zugang (durch die mittlere Schädelgrube am Schläfenbein): dieser Zugang wird bei ca. 15 % der Akustikusneurinome durchgeführt. Neben der Erhaltung der Funktion des Nervus facialis wird hier auch die Erhaltung des Hörnerven und des Innenohres angestrebt. Indiziert ist dieser Zugang bei kleineren intrameatalen Tumoren mit gutem Hörvermögen. Während des gesamten Eingriffes ist eine Überwachung sowohl des Nervus facialis als auch des Hörvermögens mittels evozierter Potentiale erforderlich. Die intraoperative Neuronavigation kann für die Schaffung eines möglichst gezielten Operationskorridors hilfreich sein.
Suboccipitaler Zugang (durch die hinter Schädelgrube): der Zugang ist für größere extrameatal im Kleinhirnbrückenwinkel liegende Tumoren geeignet und wird bei etwa 55 % der Patienten gewählt. Die Erhaltung des Hörvermögens ist meist möglich.

Bei Taubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit werden Kinder und Erwachsene mit elektronischen Innenohrprothesen versorgt. Mit der das Innenohr schonenden "soft surgery technique" gelingt es uns, in etwa 50 % der Fälle ein Restgehör zu erhalten. Ein abgestimmtes Programm mit unserem Implant Centrum Freiburg (ICF) und benachbarten Disziplinen verkürzt die Diagnostik im Rahmen der Voruntersuchung auf 2-3 Tage, entweder stationär oder ambulant. Der stationäre Aufenthalt zur Operation beträgt bis zu 7 Tage. Postoperativ werden im ICF die Anpassung der Systeme, die Beratung und die pädagogische, technische und medizinische Betreuung vorgenommen. Die Unterkunft im ICF für jeweils etwa 2-4 Tage erfolgt in einer hotelähnlichen Wohnanlage in unmittelbarer Nachbarschaft zur Therapieeinrichtung. Erfahrungen des Implant-Teams reichen bis in das Jahr 1984 zurück. Weitere Einzelheiten finden Sie auf den Internetseiten des ICF.

In unserer klinikeigenen Allergieambulanz werden die stetig zunehmenden Erkrankungen aus dem allergologischen Formenkreis diagnostiziert und behandelt. Hauttests, Provokationstest und die Bestimmung von spezifischen Immunglobulinen ermöglichen meist eine klare Diagnose. Bei komplexen allergischen und pseudoallergischen Reaktionen, speziellen Indikationen oder bei Patienten mit erhöhtem Risiko für schwere Anaphylaxie kann eine stationäre Diagnostik und Therapie erforderlich sein.

Die Behandlung entzündlicher Erkrankungen im HNO-Bereich ist eine weitere große Domäne in unserem klinischen Spektrum. Sie reicht beispielsweise von der akuten Mandelentzündung, Mittelohrentzündung, Nasenfurunkel, Gesichtsrose und Gürtelrose (z.B. Zoster oticus, Zoster ophthalmicus) bis hin zu lebensbedrohlichen Infektionen. Wir haben umfangreiche Erfahrungen mit der Behandlung von tiefen Halsabszessen, deszendierender Mediastinitis bis hin zur Schädelbasisosteomyelitis.

Bei entsprechender Indikation (beidseitige mikrochirurgisch nicht therapierbare Schallleitungsstörung, z.B. bei Missbildungen des äußeren Ohres und des Mittelohres oder nach vorangegangener sanierender Mittelohroperation bei chronischen Entzündungen) implantieren wir knochenverankerte Hörgeräte nach der Brånemark-Methode. Die Schallübertragung erfolgt über ein retroaurikulär übertragenes Knochenleitungshörgerät, welches an eine am Schädelknochen angebrachten Flunch-Fixtur über eine transkutane Distanzhülse angekoppelt wird. Die Fixtur und Distanzhülse werden operativ in Lokalanästhesie in einer oder zwei Sitzungen implantiert. Die Eingriffe können in der Regel ambulant durchgeführt werden.

Chirurgische Innenohreingriffe sind überwiegend bei therapieresistentem einseitigem Morbus Ménière indiziert. Beim verwertbaren Hörvermögen wird die Saccotomie (intramastoidale Drainage des Saccus endolymphaticus) bevorzugt. Der Effekt der Drainage kann intraoperativ mittels elektrocochleographischem Monitoring überwacht werden, in dem die Veränderung des pathologisch vergrößerten Summationspotentials registriert wird. Bei ausgeprägter einseitiger Innenohrschwerhörigkeit kann die transtympanale Ablatio des Sacculus nach Schuknecht und bei ausgewählten Fällen die selective Neurektomie des Nervus vestibularis erfolgen.

Zur kosmetischen Rehabilitation von Weichteildefekten der Nase, Orbita oder Ohrmuschel im Rahmen von Missbildungen oder nach der Resektion von bösartigen Tumoren werden bei entsprechender Indikation knochenverankerte Epithesen verwendet. Die Verankerung der Epithese erfolgt nach der Brånemark-Methode meist in zwei Sitzungen in Lokalanästhesie. Dabei werden transkutan an den angrenzenden Schädelknochen Titanhalterungen implantiert. Die Anpassung der Haltevorrichtung und der abnehmbaren Epithese übernehmen qualifizierte Epithetiker erfahrener Epithesen-Institute, um optimale kosmetische Ergebnisse zu erzielen. Aufgrund der hohen Kosten ist eine individuelle Erklärung der zuständigen Krankenkasse über die Kostenübernahme notwendig.

Der routinemäßige Einsatz des CO2-Lasers erfolgt bei benignen und malignen Tumoren in Mundhöhle, Pharynx und Larynx endoskopisch-mikroskopisch. Auch andere Veränderungen wie Synechien (= Verwachsungen) des Larynx werden mit dem Laser behandelt. Aufgrund seiner geringeren Wellenlänge wird der Nd:YAG-Laser vorzugsweise bei kleineren Gefäßläsionen in der Nase angewendet. Größere Gefäßtumore werden - soweit möglich - in der Sektion Neuroradiologie embolisiert und anschließend entfernt. In Gesicht und Nase werden die Eingriffe ambulant durchgeführt, ansonsten ist je nach Lokalisation und Ausdehnung ein stationärer Aufenthalt von 3-10 Tagen notwendig.

Unter Nutzung des anatomisch natürlich vorgegebenen oberen Luftweges kann über die Mundhöhle mit speziellen Untersuchungsinstrumenten der Kehlkopf und deren benachbarte Regionen inspiziert werden, ohne daß Schnitte von außen erfolgen müßten. Hierdurch können Narben oder Wundheilungen, die einen längeren stationären Aufenthalt erfordern würden, vermieden werden. Durch Mikromanipulatoren oder mit Hilfe eines Lasers können unter mikroskopischer Sicht Gewebeveränderungen entfernt oder unter Schonung der Stimmbandfunktion korrigiert werden. Diese Eingriffe werden in Intubationsnarkose oder Jet-Beatmung durchgeführt. Die stationäre Behandlungszeit beträgt 3 bis 4 Tage.

Wir führen durchschnittlich 300 Mittelohreingriffe pro Jahr durch, wobei wir sämtliche mikrochirurgische Techniken der Tympanoplastik anwenden. Die Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette erfolgt bei entsprechender Indikation mittels autologen, allogenen und alloplastischen Implantaten (PORP oder TORP aus verschiedenen biokompatiblen Materialien, vorwiegend Titanimplantate). Gehörerhaltende und gehörverbessernde Mittelohreingriffe einschließlich Stapedotomien (meist mittels Laser) oder Stapedektomien bei Otosklerose werden in Lokalanästhesie, andere Eingriffe bei chronischer mesotympanaler oder epitympanaler Otitis media und Cholesteatomen werden überwiegend in Intubationsnarkose durchgeführt. Der stationäre Aufenthalt beträgt 4 bis 7 Tage.

Ziel der mikroskopischen und endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie ist die Schaffung der Voraussetzungen für eine funktionelle und morphologische Regeneration chronisch erkrankter Schleimhäute. Dabei wird der durch die Nasenlöcher natürlich vorgegebene operative Zugangsweg ohne Hinterlassen äußerer sichtbarer Narben genutzt. Die in die Nasenhaupthöhle einmündenden Abflußschächte der Nasennebenhöhlen werden schleimhautschonend für eine verbesserte Ventilation und Sekretdrainage zur Wiederherstellung des natürlichen biologischen Gleichgewichts erweitert und das erkrankte Gewebe abgetragen. In der Regel werden diese Eingriffe in Intubationsnarkose durchgeführt. Auch Eingriffe in Lokalanästhesie sind im Einzelfall möglich. Der stationäre Aufenthalt beträgt 4-7 Tage. Da häufig Allergien oder Erkrankungen aus dem allergologischen Formenkreis einen wichtigen ursächlichen Anteil an chronischen Nasennebenhöhlen-
entzündungen haben, erfolgt die präoperative Abklärung und Behandlung in enger Zusammenarbeit mit unserer HNO-Allergieambulanz. Nach der Operation und stationären Behandlung ist eine regelmäßige Nasenpflege und Nachuntersuchungen beim betreuenden HNO-Arzt bis zur Regeneration der Nasenschleimhäute unbedingt notwendig.

Operativer Standard stellt die Anwendung freier Transplantate, lokaler oder regionaler Verschiebe- und Transpostionslappentechniken zur Defektdeckung von Haut und Schleimhaut nach Resektion kleiner benigner oder maligner Tumore dar. Bei entsprechender Tumorausdehnung erfolgen aufwendigere Rekonstruktionsmaßnahmen im Kopf- Halsbereich. Diese umfassen v.a. gestielte myokutane Lappen (u.a. Pectoralis major-, Deltopectoral-, Temporalis- und Latissimus-Lappen), freie, mikrovaskulär anastomosierte Unter- und Oberarmlappen zur Defektdeckung in Mundhöhle und Rachen sowie in Einzelfällen Jejunumtransplantate zur Pharynxrekonstruktion im Rahmen einer Pharyngo-Laryngektomie. Die Hebung der Jejunumtransplantate erfolgt in Kooperation mit der Abteilung Abdominalchirurgie des Klinikums. Eine Vielzahl funktionell-plastischer, plastisch-ästhetischer und plastisch-rekonstruktiver Eingriffe wird regelmäßig v.a. am äußeren Ohr, Nase und Gesicht angewandt. Die Korrektur abstehender Ohren im Vorschulalter führen wir ambulant in Masken- oder Intubationsnarkose durch. Aufwändigere Korrekturen im Kindes- und Erwachsenenalter bei Ohrmuscheldysplasien erfolgen i.d.R. stationär. Bei komplexen Fehl- und Mißbildungen ist zum Aufbau körpereigener Rippenknorpel oft erforderlich. Dieser wird auch bei komplexen Nasenplastiken, z.B. nach früheren Verletzungen im Kindesalter mit fehlgebildeter äußerer und innerer Nase oder bei voroperierten Nasen vielfach verwendet. Neben der plastischen Rekonstruktion der Haut und ästhetischen Einheiten im Gesicht und am Hals nach tumorchirurgischen Eingriffen führen wir auch die verschiedenen operativen Verfahren zur Rehabilitation des gelähmten Gesichts (Fazialisparese) durch. Oberflächliche Narben können mit Hilfe der Lasertechnik korrigiert werden.

Bei benignen und malignen Tumoren oder Verletzungen der Frontobasis, der zentralen und lateralen Schädelbasis werden chirurgische Eingriffe bei entsprechenden Indikationen über die individuell besten Zugänge operiert. Diese Eingriffe erfolgen nach Absprache in unserer Schädelbasiskonferenz in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachdisziplinen, um eine bestmögliche Funktionserhaltung und/oder -verbesserung zu erzielen. Bei der Operationsplanung ist die Zusammenarbeit mit der Abteilung für Röntgendiagnostik der Sektion für Neuroradiologie unentbehrlich. Neben der Ausdehnungsbestimmung und der Lokalisation der Prozesse mittels Computertomographie und/oder Kernspintomographie, Kernspinangiographie oder digitaler Subtraktionsangiographie werden zur Operationsvorbereitung bei Bedarf selektive Embolisationen von beteiligten Blutgefäßen oder die permanente Gefäßokklusion vorgenommen. Dadurch wird das Operationsrisiko und der intraoperative Blutverlust minimiert, so daß Bluttransfusionen meist vermieden werden können. Postoperativ ist eine Patientenüberwachung unter intensivmedizinischen Gesichtspunkten notwendig, der stationäre Aufenthalt beträgt je nach Schweregrad 10 bis 18 Tage.

Bei Schallempfindungsschwerhörigkeiten handelt es sich zumeist um Innenohrschwerhörigkeiten, die statistisch gesehen mit zunehmendem Alter häufiger werden. Hier wird eine umfangreiche Diagnostik zur Ursachenklärung betrieben. Wir nutzen dazu spezielle audiologische und neurootologische Untersuchungen einschließlich der im Klinikum vorhandenen modernen bildgebenden Verfahren sowie nuklearmedizinische Methoden. Konsiliarisch stehen uns internistische, immunologisch ausgerichtete und orthopädische Kollegen mit der gesamten diagnostischen Breite zur Verfügung, um daraus entsprechende Therapien einzuleiten. Diese können medikamentös, aber auch operativ sein, z. B. durch die Implantation von Hörgeräten und, in enger Kooperation mit Hörgeräteakustikern, die Versorgung mit konventionellen und digitalen Hörgeräten.
Der akute Hörverlust oder der akute und chronische Tinnitus stellen für die Patienten ein bedrohliches Krankheitsbild dar. Auch hier bedarf es einer umfangreichen Diagnostik, um mögliche ernsthafte Ursachen dieser Symptome abzuklären. Therapeutisch werden zumeist moderne medikamentöse Verfahren eingesetzt und, in Kooperation mit dem Druckkammerzentrum Freiburg, die Indikation zur hyperbaren Sauerstofftherapie gestellt. Auch wird in Kooperation mit Kollegen aus dem niedergelassenen und klinischen Bereich eine psychotherapeutisch unterstützende Therapie zur Veränderung von Wahrnehmungen angebahnt.

Eine Vielzahl von Schlafstörungen können ambulant diagnostiziert und behandelt werden. Hier kommt es ganz besonders auf die individuelle Beratung des einzelnen Patienten an. Mit unserer schlafmedizinischen Spezialsprechstunde in der Hochschulambulanz können unseren Patienten mit Rat und Tat von ausgebildeten Schlafmedizinern zu Seite stehen. Bei gegebener Indikation erfolgt eine umfangreichere Diagnostik in unserem HNO-Schlaflabor, wo wir Dank modernster Ausstattung unter stationären Bedingungen die schlafmedizinische Diagnostik und Therapie mittels spezieller kardiorespiratorischer Polysomnographie und weiteren standardisierten Test- und Therapieverfahren anbieten können. Dazu zählen auch Untersuchungen zu müdigkeitsbezogenen Einschränkungen am Tage. Die stationäre Behandlung ermöglicht die lückenlose ärztliche und pflegerische Überwachung und Betreuung. Der stationäre Aufenthalt beträgt 1 bis 3 Tage. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit besteht bei speziellen Fragestellungen und Befunden auch mit den Abteilungen für Pneumologie, Neurologie, Psychiatrie und Pädiatrie. Neben der stationären Einstellung und Anpassung der nasalen Überdruckbeatmung (nCPAP) erlaubt die HNO-spezifische Diagnostik in unserem Schlaflabor auch die Beurteilung hinsichtlich operativer Behandlungsoptionen. Diese umfassen u.a. die Weichgaumenchirurgie (z.B. UPPP, Uvulaflap, Laser- und Hochfrequenztherapieverfahren), Nasen- und Nasennebenhöhlenchirurgie bis hin zur sog. Multi-Level-Chirurgie.

Die Traumatologie umfaßt Verletzungen des Ohres, der Schädelbasis, der Nase und Nasennebenhöhlen, des äußeren Halses, der Speicheldrüsen sowie des Kehlkopfes, der Luftröhre, des Rachens und der Mundhöhle. Wir führen nach entsprechender Diagnostik die Versorgung dieser Verletzungen über die erforderlichen Zugangswege durch. Zuvor wird in Zusammenarbeit mit den Abteilungen Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie die entsprechende bildgebende Diagnostik vorgenommen. Die Therapie umfaßt auch osteosyntetische Verfahren im Bereich des Stirnbeins, des Mittelgesichts und des Jochbeins. Verletzungen der Orbita und des Sehnervens werden von uns in enger Zusammenarbeit mit der Universitäts-Augenklinik und Abteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie gleichfalls therapiert.

Wir führen das gesamte Spektrum der kurativen und palliativen Chirurgie maligner und benigner Tumoren des HNO-Gebietes durch. Dies betrifft Tumoren des Rachens, der Mundhöhle, der Nasennebenhöhlen, der Speicheldrüsen, der Orbita, des Kehlkopfes, der Schädelbasis, der Kopf- und Halshaut sowie der Lymphwege der Kopf-Hals-Region. Im Bereich der Kehlkopfchirurgie werden – sofern technisch möglich – endoskopische und laserchirurgische Operationsverfahren bevorzugt, offene Techniken haben bei entsprechender Indikation jedoch auch ihren Stellenwert. Nach ausgedehnten Tumorresektionen führen wir die Rekonstruktion mittels gestielter fasziokutaner oder myokutaner Lappen (Musculus pectoralis major Lappen, Latissimus dorsi Lappen) durch, außerdem mittels freier mikrovaskulär anastomosierter Transplantate (Radialislappen, Vastuslappen, Oberarmlappen). Bei ausgedehnten Malignomen oder Tumorrezidiven in Mundhöhle und Rachen wenden wir in Kooperation mit der Klinik für Strahlenheilkunde die interstitielle Brachytherapie (interne Strahlentherapie) an.