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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

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in der Gerontopsychiatrischen Sprechstunde

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Angaben zum Patient / zur Patientin:

Name

Vorname

Geburtsdatum

Telefonnummer

Diese Telefonnummer wird zur anschließenden Kontaktaufnahme zwecks Terminvereinbarung verwendet.
Falls der/die Patient/in nicht in der Lage sein sollte, selbst einen Termin zu vereinbaren, kann auch eine Telefonnummer eines/einer Angehörigen genannt werden. In dem Fall geben Sie bitte nachfolgend zusätzlich den Namen der Person an:

Name Angehörige/r

Angaben durch Zuweisende/n bzw. Behandler/in:

Name Behandler/in

(Verdachts-)Diagnose / Problemstellung

Aktuelle Symptomatik

Psychopathologischer Befund

Bisher erfolgte (apparative) Diagnostik

Weitere Anmerkungen (optional)

Footer

Der/die Behandler/in bestätigt, dass der/die oben genannte Patient/in mit der telefonischen Kontaktaufnahme zur Terminvereinbarung einverstanden ist:

Einverständnis Kontaktaufnahme*

Bestätigung

Datenschutz*

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