Universitäts-Herzzentrum Freiburg • Bad Krozingen

Bei einer Herztransplantation wird ein Spenderherz in den Körper des Patienten verpflanzt. Es ist die letzte Therapiemöglichkeit bei einer Schädigung des Herzmuskels, die nicht mehr reparabel ist. Medikamentöse Behandlungen oder andere chirurgische Maßnahmen sind zu diesem Zeitpunkt in der Regel ausgeschöpft. Die Herztransplantation ist eine Behandlung, die in der Regel nur für Patienten unter 65 Jahren in Frage kommt.  

Die Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie des Universitäts-Herzzentrums blickt bereits auf eine über 20-jährige Herztransplantations-Geschichte zurück, in der bisher mehr als 370 Herzen erfolgreich transplantiert werden konnten. Leider ist es in den vergangenen Jahren zu einem kontinuierlichen Rückgang der Transplantationszahlen gekommen. Hintergrund ist der bedrohliche Mangel an Spenderherzen, da die Zahl der Organspender rückläufig ist. In unserer Klinik müssen deshalb vermehrt hochmoderne Herzunterstützungssysteme implantiert werden.  

Die Wartezeit auf ein Spenderherz hat sich in den zurückliegenden Jahren deutlich erhöht. Aktuell beträgt die Wartezeit auf ein neues Herz auch für die Patienten der höchsten Dringlichkeitsstufe mehrere Monate.    

Indikation

Eine unumkehrbare Schädigung des Herzmuskels (Myokards) mit einer deutlich reduzierten Lebenserwartung des Patienten ist die Voraussetzung für die Entscheidung des Arztes, dem Patienten zur Herztransplantation zu raten. Bei den Betroffenen reicht die Herzleistung nicht mehr aus, um den Kreislauf ausreichend aufrechtzuerhalten. Eine sichtbar geminderte körperliche Leistungsfähigkeit sowie beginnende Schäden an den Endorganen wie Nierenversagen, Leberversagen oder neurologische Defizite sind die Folge.  

Dieses Krankheitsbild wird als Herzinsuffizienz bezeichnet. Die auslösenden Ursachen für diese Herzschwäche sind in jeweils 45 Prozent der Fälle eine krankhafte Erweiterung des Herzmuskels oder Sauerstoffmangel in den Herzkrankgefäßen. Die restlichen zehn Prozent verteilen sich auf angeborene Herzfehler, Herzmuskelentzündungen, seltenere Herzerkrankungen und Re-Transplantationen.  

Die Schwere der Herzinsuffizienz kann anhand ihrer klinischen Ausprägung, sowie verschiedener Untersuchungen und Punktwertsysteme beurteilt werden. Der klinische Schweregrad wird durch die NYHA (New York Heart Association) Klassifikation beurteilt, wobei die Patienten, die einer Herztransplantation bedürfen, in der Regel im Stadium III-IV sind. Das bedeutet, dass sie bereits in Ruhe oder unter leichter Belastung Symptome der Herzinsuffizienz, wie beispielsweise Atemnot, zeigen.  

Generell kann die Schwere der Herzinsuffizienz mit verschiedenen Untersuchungen objektiviert werden, hierzu zählen:  

• Kreislaufparameter wie Blutdruck und Herzfrequenz (li)
• Laborparameter (Serum-Natriumspiegel)
• funktionelle Parameter (maximale Sauerstoffaufnahmekapazität, 6min-Gehtest)
• Echokardiographie
• Cardio-CT oder –MRT
• Rechtsherz-Katheter  

Als Scoring-System, also als Punktwertsystem, steht das von Levy et al. entwickelte Seattle Heart Failure Model (SHFM) zur Verfügung, das den mittlerweile etwas in die Jahre gekommenen Heart Failure Survival Score (Aaronson-Mancini-Score) abgelöst hat. Mithilfe des SHFM kann die Überlebenswahrscheinlichkeit eines einzelnen Patienten für die nächsten ein, zwei und fünf Jahre berechnet werden. Auch die Auswirkungen verschiedener Therapien kann mit Hilfe dieses Scores kalkuliert werden.  

Die Entscheidung über die Aufnahme eines Patienten oder einer Patientin auf die Warteliste für eine Herztransplantation wird in einer interdisziplinären Transplantationskonferenz getroffen, in der das Für und Wider einer Transplantation von allen beteiligten Fachdisziplinen abgewogen wird.

Kontraindikation

Verschiedene Erkrankungen werden als absolute oder relative Kontraindikationen gegen eine Herztransplantation eingestuft. Es sind also Umstände, die eine Herztransplantation verbieten.   Die Nachbehandlung nach einer Herztransplantation setzt eine äußerst hohe Kooperationsbereitschaft des Patienten voraus. Häufige Ambulanzbesuche, regelmäßige Gewebeuntersuchungen des Herzmuskels und eine konstante Medikamenteneinnahme erfordern ein hohes Maß an psychosozialer Stabilität. Wenn diese nicht gegeben ist, muss die Empfehlung zur Herztransplantation überprüft werden.  

Durch die Herzinsuffizienz entwickelt sich im Lungenkreislauf oft ein höherer Widerstand der Blutgefäße. Ist dieser durch Medikamente nicht mehr beeinflussbar, kann er zu einem akuten Rechtsherzversagen des Spenderorgans führen. Das ist somit ebenfalls ein Grund für eine Entscheidung gegen die Transplantation. Deshalb muss der Lungengefäßwiderstand auch dann regelmäßig geprüft werden, wenn der Patient bereits auf der Warteliste für ein Spenderherz steht.  

Akute und chronische Infektionskrankheiten und auch Tumorerkrankungen verschlechtern sich während der nach der Herztransplantation begonnenen Therapie. Um Abstoßungsreaktionen zu vermeiden, wird dabei die normale Funktion des Immunsystems unterdrückt. Bestehen zusätzliche Erkrankungen mit deutlicher Einschränkung der Lebenserwartung, wie Malignome oder eine Drogen- beziehungsweise Alkoholabhängigkeit, ist davon auszugehen, dass eine Herztransplantation nicht durchgeführt werden kann.  

Ablauf

Eine Herztransplantation ist wesentlich komplexer als eine normale Herzoperation. Der Eingriff ist nicht planbar. Die Überlebenszeit des Transplantatherzens außerhalb des Körpers beschränkt sich auf wenige Stunden. Das Krankenhaus, in dem sich der Organspender befindet, und wo die Entnahme des Spenderherzens stattfindet, ist unter Umständen viele hundert Kilometer vom Universitäts-Herzzentrum entfernt.

Die Anreise des Empfängers in unsere Klinik muss organisiert werden, danach wird der weitere organisatorische Ablauf zwischen Entnahme- und Implantationsteam koordiniert. In der Regel wird mit der Operation erst begonnen, wenn das Entnahmeteam das Spenderherz begutachtet hat. In Einzelfällen muss bei kurzen Transportzeiten oder voroperiertem Empfänger jedoch bereits früher mit der Operation begonnen werden. Sollte das Spenderherz nicht den Qualitätsansprüchen genügen, muss die Transplantation zu diesem Zeitpunkt abgebrochen werden. 

Wenn das Spenderorgan geeignet ist, wird mit der operativen Entnahme des geschädigten Herzens begonnen und der Patient für die Transplantation vorbereitet. Im Idealfall kann das Spenderherz nach Eintreffen sofort implantiert werden. In der Regel schließt sich ein mehrtägiger Aufenthalt auf der Intensivstation an. Nach Beendigung der kreislaufwirksamen Therapie und Stabilisierung der Immunabwehr erfolgt die Verlegung auf die Normalstation. Wenn der Patient wieder vollständig beweglich ist, die Wunden reizlos abgeheilt sind und keine Infekte vorliegen, erfolgt die Verlegung in ein Rehabilitationszentrum.

Richtlinie und Organe in der Transplantationsmedizin in Deutschland

Das Transplantationsgesetz regelt in der Bundesrepublik Deutschland die rechtlichen Voraussetzungen für die Spende, Entnahme und Übertragung von menschlichen Organen, Organteilen und Geweben. Es legitimiert ferner die Bundesärztekammer, Richtlinien u.a. zu den Themen Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalles, zur Aufnahme auf die Warteliste und zur Durchführung der Organentnahme nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft festzulegen.  

Es ermächtigt außerdem den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Bundesärztekammer und die Deutsche Krankenhausgesellschaft, eine Vermittlungsstelle zu beauftragen, die sich mit dem Zuweisen der Spenderorgane beschäftigt. Diese Vermittlungsstelle ist die Stiftung Eurotransplant in Leiden (NL), die 1967 gegründet wurde.  

Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) ist die deutschlandweite Koordinierungsstelle für die Organspende nach dem Tode. Sie organisiert alle Schritte des Organspendeprozesses ab der Meldung eines möglichen Spenders durch ein Krankenhaus bis zur Übergabe der Organe an die Transplantationszentren. Außerdem leistet sie allgemeine Informationsarbeit zum Thema Organspende. 

Das Freiburger Herztransplantationsprogramm

Seit Beginn des Herz- und Herz-Lungen-Transplantationprogrammes im Dezember 1994 wurden bislang mehr als 370 Patienten erfolgreich herztransplantiert. Im Jahr 2008 fanden in Freiburg die ersten Herztransplantationen bei Kindern und Säuglingen statt. Ebenfalls im Jahr 2008 wurde in Freiburg die erste Herz-Lungen-Transplantation in Baden-Württemberg durchgeführt.  

Freiburg ist eines der beiden deutschen Transplantationszentren, an dem der Transport des Spenderherzens routinemäßig mit einem ex-vivo Perfusionssystem durchgeführt wird. Dieses ermöglicht es, das empfindliche Spenderherz auf dem Transport mit Nährstoffen und Sauerstoff zu versorgen und das Herz schlagend zu transportieren.