AKN_set_1 | Universitätsklinikum Freiburg

AKN_set_1

Vorname

Name

Geburtsdatum

Demographie

Wie viel wiegen Sie ohne Bekleidung? (bitte nur ganze Zahlen in Kg, z.B. 95)

Wie viele Personen leben ständig in Ihrem Haushalt, Sie selbst eingeschlossen? Zählen Sie bitte auch Kinder mit!

Insgesamt:

Davon Person(en) unter 18 Jahren:

Wie ist Ihr Familienstand?

Ledig

Verheiratet

Geschieden/getrennt lebend

Verwitwet

Leben Sie mit einem festen Partner/einer festen Partnerin zusammen?

Nein

Haben sich die Symptome, die Sie eventuell VOR der Operation hatten, nach der Operation verändert?

Nein

Wenn JA, haben sich Ihre Symptome verbessert?*

Leiden Sie an folgenden psychischen Vorerkrankungen?*

Angststörung

Depression

Suchterkrankung (Alkoholkrankheit, Drogenabhängigkeit)

Andere psych. Erkrankungen:

Nein

Haben Sie folgende Medikamente in den letzten 90 Tagen eingenommen?

Medikamente gegen eine Depression:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Medikamente zum Schlafen oder zur Beruhigung:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Kortisonhaltige Medikamente:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Schmerzmittel:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Medikamente gegen eine Epilepsie oder Trigeminusneuralgie/Nervenschmerzen:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Sind Sie aktuell schon wieder berufstätig?*

Wenn JA, wie lange waren Sie nach der Operation krankgeschrieben? (in Wochen)

Falls Sie sich in Wiedereingliederung befinden, mit wieviel Prozent? (Angabe in Zahlen, z.B. 25)

Wie viele Stunden arbeiten Sie durchschnittlich in der Woche in Ihrem Beruf? Bitte rechnen Sie dabei auch regelmäßig anfallende Überstunden ein. (Eingabe in Stunden pro Woche, z.B. 38)

Haben Sie einen Antrag auf Frührente (Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente) gestellt, der noch nicht entschieden ist?

Nein

Haben Sie nach der Operation eine Rehabilitation durchgeführt oder planen Sie, noch eine Rehabilitation durchzuführen? (Mehrfachantwort möglich)

Ja, ich habe eine gemacht

Ja, ich mache aktuell eine

Ja, ich plane eine zu machen

Nein

Haben Sie nach der Operation Physiotherapiemaßnahmen erhalten oder sind diese noch geplant?

Ja, habe ich gemacht

Ja, mache ich aktuell

Ja, plane ich zu machen

Nein

Haben Sie nach der Operation Ergotherapiemaßnahmen erhalten oder sind diese noch geplant?

Ja, habe ich gemacht

Ja, mache ich aktuell

Ja, plane ich zu machen

Nein

Haben Sie nach der Operation Logopädiemaßnahmen erhalten oder sind diese noch geplant?

Ja, habe ich gemacht

Ja, mache ich aktuell

Ja, plane ich zu machen

Nein

Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Monaten an einer Selbsthilfegruppe teilgenommen (z.B. Hirntumor-Selbsthilfe e.V., Vereinigung Akustikus Neurinom e.V.)?

Nie

Ein einziges Mal

Ein paar Mal, aber unregelmäßig

Einmal/Monat

Jeden Monat mehrmals

Einmal pro Woche oder öfter

VR_12

Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

ausgezeichnet

sehr gut

gut

weniger gut

schlecht

In den folgenden Fragen geht es um Tätigkeiten, die Sie vielleicht im Laufe eines normalen Tages ausüben. Sind Sie derzeit aufgrund Ihrer Gesundheit bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?

mittelschwere Tätigkeiten

ja, stark eingeschränkt

ja, etwas eingeschränkt

nein, überhaupt nicht eingeschränkt

mehrere Treppenabsätze steigen

ja, stark eingeschränkt

ja, etwas eingeschränkt

nein, überhaupt nicht eingeschränkt

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit die folgenden Probleme bei der Arbeit oder bei anderen Alltagstätigkeiten?

Ich habe weniger geschafft als ich wollte

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Ich konnte nur bestimmte Arbeiten oder Tätigkeiten ausführen

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer seelischen Gesundheit die folgenden Probleme bei der Arbeit oder bei anderen Alltagstätigkeiten (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?

Ich habe weniger geschafft als ich wollte

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Ich konnte meine Arbeit oder andere Tätigkeiten nicht so sorgfältig wie sonst erledigen

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Inwieweit haben Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen Ihre normale Arbeit (Beruf oder zu Hause) beeinträchtigt?

überhaupt nicht

ein wenig

mäßig

ziemlich

sehr

Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen

ruhig und gelassen

immer

meistens

ziemlich oft

manchmal

selten

nie

voller Energie

immer

meistens

ziemlich oft

manchmal

selten

nie

entmutigt und traurig

immer

meistens

ziemlich oft

manchmal

selten

nie

Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen

Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?

immer

meistens

manchmal

selten

nie

DAS_21

Bitte lesen Sie jede Aussage und kreuzen Sie die Zahl 0, 1, 2 oder 3 an, die angeben soll, wie sehr die Aussage während der letzten Woche auf Sie zutraf. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Versuchen Sie, sich spontan für eine Antwort zu entscheiden.

Ich fand es schwer, mich zu beruhigen

0 Traf gar nicht auf mich zu

1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal

2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft