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Vorname

Name

Geburtsdatum

Demographie

Wie viel wiegen Sie ohne Bekleidung? (bitte nur ganze Zahlen in Kg, z.B. 95)

Wie groß sind Sie? (bitte nur ganze Zahlen in cm, z.B. 175)

Was ist Ihre Muttersprache?

Wenn Deutsch nicht Ihre Muttersprache ist, wie gut sprechen Sie Deutsch?

fließend

fortgeschritten

alltagstauglich

wenig

gar nicht

Wie viele Personen leben ständig in Ihrem Haushalt, Sie selbst eingeschlossen? Zählen Sie bitte auch Kinder mit!

Insgesamt:

Davon Person(en) unter 18 Jahren:

Wie ist Ihr Familienstand?

Ledig

Verheiratet

Geschieden/getrennt lebend

Verwitwet

Leben Sie mit einem festen Partner/einer festen Partnerin zusammen?

Nein

Ausbildung und beruflicher Werdegang

Welchen höchsten Schulabschluss haben Sie?

Volkschule- oder Hauptschulabschluss

Mittlere Reife, Realschulabschluss

Polytechnische Oberschule

Fachhochschulreife (Abschluss einer Fachoberschule)

Abitur/Hochschulreife

Universitärer Abschluss

Anderer Schulabschluss

kein Schulabschluss

Welche berufliche Stellung haben Sie?

ArbeiterIn: z.B. ArbeiterIn (un-, an- oder gelernt), FacharbeiterIn, MeisterIn

Angestellter/Angestellte: z.B. VerkäuferIn, SachbearbeiterIn, BuchhalterIn, wissenschaftlich angestellt, AbteilungsleiterIn

Beamter/Beamtin

Selbstständiger/Selbstständige

Sonstiges

Noch nie berufstätig gewesen

Wie viele Stunden arbeiten Sie durchschnittlich in der Woche in Ihrem Beruf? Bitte rechnen Sie dabei auch regelmäßig anfallende Überstunden ein. (Angabe in Stunden pro Woche, z.B. 38)

An wie vielen Tagen waren Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben?

An keinem Tag

An weniger als 5 Tagen

An 5-10 Tagen

An 11-20 Tagen

An mehr als 20 Tagen

Haben Sie einen Antrag auf Frührente (Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente) gestellt, der noch nicht entschieden ist?

Nein

Leiden Sie an folgenden psychischen Vorerkrankungen?*

Angststörung

Depression

Suchterkrankung (Alkoholkrankheit, Drogenabhängigkeit)

Andere psych. Erkrankungen:

Nein

Haben Sie folgende Medikamente in den letzten 90 Tagen eingenommen?

Medikamente gegen eine Depression:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Medikamente zum Schlafen oder zur Beruhigung:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Kortisonhaltige Medikamente:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Schmerzmittel:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

Medikamente gegen eine Epilepsie oder Trigeminusneuralgie/Nervenschmerzen:

Ja, täglich

Ja, gelegentlich

Nein

Wenn JA, welche?

VR_12

Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

ausgezeichnet

sehr gut

gut

weniger gut

schlecht

In den folgenden Fragen geht es um Tätigkeiten, die Sie vielleicht im Laufe eines normalen Tages ausüben. Sind Sie derzeit aufgrund Ihrer Gesundheit bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?

mittelschwere Tätigkeiten

ja, stark eingeschränkt

ja, etwas eingeschränkt

nein, überhaupt nicht eingeschränkt

mehrere Treppenabsätze steigen

ja, stark eingeschränkt

ja, etwas eingeschränkt

nein, überhaupt nicht eingeschränkt

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit die folgenden Probleme bei der Arbeit oder bei anderen Alltagstätigkeiten?

Ich habe weniger geschafft als ich wollte

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Ich konnte nur bestimmte Arbeiten oder Tätigkeiten ausführen

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer seelischen Gesundheit die folgenden Probleme bei der Arbeit oder bei anderen Alltagstätigkeiten (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?

Ich habe weniger geschafft als ich wollte

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Ich konnte meine Arbeit oder andere Tätigkeiten nicht so sorgfältig wie sonst erledigen

nie

selten

manchmal

meistens

immer

Inwieweit haben Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen Ihre normale Arbeit (Beruf oder zu Hause) beeinträchtigt?

überhaupt nicht

ein wenig

mäßig

ziemlich

sehr

Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen

ruhig und gelassen

immer

meistens

ziemlich oft

manchmal

selten

nie

voller Energie

immer

meistens

ziemlich oft

manchmal

selten

nie

entmutigt und traurig

immer

meistens

ziemlich oft

manchmal

selten

nie

Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen

Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?

immer

meistens

manchmal

selten

nie

DAS_21

Bitte lesen Sie jede Aussage und kreuzen Sie die Zahl 0, 1, 2 oder 3 an, die angeben soll, wie sehr die Aussage während der letzten Woche auf Sie zutraf. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Versuchen Sie, sich spontan für eine Antwort zu entscheiden.

Ich fand es schwer, mich zu beruhigen

0 Traf gar nicht auf mich zu

1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal

2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft