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Vorname
*
Name
*
Geburtsdatum
*
Demographie
Wie viel wiegen Sie ohne Bekleidung? (bitte nur ganze Zahlen in Kg, z.B. 95)
*
Wie viele Personen leben ständig in Ihrem Haushalt, Sie selbst eingeschlossen? Zählen Sie bitte auch Kinder mit!
Insgesamt:
*
Davon Person(en) unter 18 Jahren:
*
Wie ist Ihr Familienstand?
*
Ledig
Verheiratet
Geschieden/getrennt lebend
Verwitwet
Leben Sie mit einem festen Partner/einer festen Partnerin zusammen?
*
Nein
Ja
Haben sich die Symptome, die Sie eventuell VOR der Operation hatten, nach der Operation verändert?
*
Ja
Nein
Wenn JA, haben sich Ihre Symptome verbessert?
*
<falls zutreffend bitte wählen>
Ja, ich habe aktuell keine Beschwerden mehr
Ja, meine Symptome haben sich stark verbessert
Ja, meine Symptome haben sich leicht verbessert
Nein, sie haben sich leicht verschlechtert
Nein, sie haben sich stark verschlechtert
Leiden Sie an folgenden psychischen Vorerkrankungen?
*
Angststörung
Depression
Suchterkrankung (Alkoholkrankheit, Drogenabhängigkeit)
Andere psych. Erkrankungen:
Nein
Haben Sie folgende Medikamente in den letzten 90 Tagen eingenommen?
Medikamente gegen eine Depression:
*
Ja, täglich
Ja, gelegentlich
Nein
Wenn JA, welche?
*
Medikamente zum Schlafen oder zur Beruhigung:
*
Ja, täglich
Ja, gelegentlich
Nein
Wenn JA, welche?
*
Kortisonhaltige Medikamente:
*
Ja, täglich
Ja, gelegentlich
Nein
Wenn JA, welche?
*
Schmerzmittel:
*
Ja, täglich
Ja, gelegentlich
Nein
Wenn JA, welche?
*
Medikamente gegen eine Epilepsie oder Trigeminusneuralgie/Nervenschmerzen:
*
Ja, täglich
Ja, gelegentlich
Nein
Wenn JA, welche?
*
Sind Sie aktuell schon wieder berufstätig?
*
<bitte wählen>
JA, ich arbeite in demselben Ausmaß wie vor der Operation
JA, ich befinde mich in Wiedereingliederung
NEIN, ich bin aktuell noch krankgeschrieben
NEIN, ich befinde mich in Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente
NEIN, ich war bereits vor der Operation nicht erwerbstätig
NEIN, ich befinde mich in Frührente
NEIN, ich bin in Ruhestand
Wenn JA, wie lange waren Sie nach der Operation krankgeschrieben? (in Wochen)
*
Falls Sie sich in Wiedereingliederung befinden, mit wieviel Prozent? (Angabe in Zahlen, z.B. 25)
*
Wie viele Stunden arbeiten Sie durchschnittlich in der Woche in Ihrem Beruf? Bitte rechnen Sie dabei auch regelmäßig anfallende Überstunden ein. (Eingabe in Stunden pro Woche, z.B. 38)
*
Haben Sie einen Antrag auf Frührente (Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente) gestellt, der noch nicht entschieden ist?
*
Ja
Nein
Haben Sie nach der Operation eine Rehabilitation durchgeführt oder planen Sie, noch eine Rehabilitation durchzuführen? (Mehrfachantwort möglich)
*
Ja, ich habe eine gemacht
Ja, ich mache aktuell eine
Ja, ich plane eine zu machen
Nein
Haben Sie nach der Operation Physiotherapiemaßnahmen erhalten oder sind diese noch geplant?
*
Ja, habe ich gemacht
Ja, mache ich aktuell
Ja, plane ich zu machen
Nein
Haben Sie nach der Operation Ergotherapiemaßnahmen erhalten oder sind diese noch geplant?
*
Ja, habe ich gemacht
Ja, mache ich aktuell
Ja, plane ich zu machen
Nein
Haben Sie nach der Operation Logopädiemaßnahmen erhalten oder sind diese noch geplant?
*
Ja, habe ich gemacht
Ja, mache ich aktuell
Ja, plane ich zu machen
Nein
Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Monaten an einer Selbsthilfegruppe teilgenommen (z.B. Hirntumor-Selbsthilfe e.V., Vereinigung Akustikus Neurinom e.V.)?
*
Nie
Ein einziges Mal
Ein paar Mal, aber unregelmäßig
Einmal/Monat
Jeden Monat mehrmals
Einmal pro Woche oder öfter
VR_12
Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
*
ausgezeichnet
sehr gut
gut
weniger gut
schlecht
In den folgenden Fragen geht es um Tätigkeiten, die Sie vielleicht
im Laufe eines normalen Tages
ausüben. Sind Sie derzeit aufgrund Ihrer Gesundheit bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?
mittelschwere Tätigkeiten
*
ja, stark eingeschränkt
ja, etwas eingeschränkt
nein, überhaupt nicht eingeschränkt
mehrere Treppenabsätze steigen
*
ja, stark eingeschränkt
ja, etwas eingeschränkt
nein, überhaupt nicht eingeschränkt
Hatten Sie
in den vergangenen 4 Wochen
aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit die folgenden Probleme bei der Arbeit oder bei anderen Alltagstätigkeiten?
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
*
nie
selten
manchmal
meistens
immer
Ich konnte nur bestimmte Arbeiten oder Tätigkeiten ausführen
*
nie
selten
manchmal
meistens
immer
Hatten Sie
in den vergangenen 4 Wochen
aufgrund Ihrer seelischen Gesundheit die folgenden Probleme bei der Arbeit oder bei anderen Alltagstätigkeiten (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
*
nie
selten
manchmal
meistens
immer
Ich konnte meine Arbeit oder andere Tätigkeiten nicht so sorgfältig wie sonst erledigen
*
nie
selten
manchmal
meistens
immer
Inwieweit haben Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen Ihre normale Arbeit (Beruf oder zu Hause) beeinträchtigt?
*
überhaupt nicht
ein wenig
mäßig
ziemlich
sehr
Wie oft waren Sie
in den vergangenen 4 Wochen
ruhig und gelassen
*
immer
meistens
ziemlich oft
manchmal
selten
nie
voller Energie
*
immer
meistens
ziemlich oft
manchmal
selten
nie
entmutigt und traurig
*
immer
meistens
ziemlich oft
manchmal
selten
nie
Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme
in den vergangenen 4 Wochen
Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?
*
immer
meistens
manchmal
selten
nie
DAS_21
Bitte lesen Sie jede Aussage und kreuzen Sie die Zahl 0, 1, 2 oder 3 an, die angeben soll, wie sehr die Aussage während
der letzten Woche
auf Sie zutraf. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Versuchen Sie, sich spontan für eine Antwort zu entscheiden.
Ich fand es schwer, mich zu beruhigen
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich spürte, dass mein Mund trocken war
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich konnte überhaupt keine positiven Gefühle mehr erleben
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich hatte Atemprobleme (z.B. übermäßig schnelles Atmen, Atemlosigkeit ohne körperliche Anstrengung)
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Es fiel mir schwer, mich dazu aufzuraffen, Dinge zu erledigen
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich tendierte dazu, auf Situationen überzureagieren
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich zitterte (z.B. an den Händen)
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich fand alles anstrengend
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich machte mir Sorgen über Situationen, in denen ich in Panik geraten und mich lächerlich machen könnte
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich hatte das Gefühl, dass ich mich auf nichts mehr freuen konnte
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich bemerkte, dass ich mich schnell aufregte
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich fand es schwierig, mich zu entspannen
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich fühlte mich niedergeschlagen und traurig
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich reagierte ungehalten auf alles, was mich davon abhielt, meine momentane Tätigkeit fortzuführen
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich fühlte mich einer Panik nahe
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich war nicht in der Lage, mich für irgendetwas zu begeistern
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich fühlte mich als Person nicht viel wert
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich fand mich ziemlich empfindlich
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich habe meinen Herzschlag gespürt, ohne dass ich mich körperlich angestrengt hatte (z.B. Gefühl von Herzrasen oder Herzstolpern)
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich fühlte mich grundlos ängstlich
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
Ich empfand das Leben als sinnlos
*
0 Traf gar nicht auf mich zu
1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit
SCQ
Haben Sie eine Herzerkrankung?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie erhöhten Blutdruck?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine Lungenerkrankung?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie Diabetes?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine Magenerkrankung / einen Magenulcus?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine Nierenerkrankung?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine Blutarmut oder eine andere Bluterkrankung?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine Krebserkrankung?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine Depression?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine Arthritis (degenerative Gelenksprobleme)?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie Rückenschmerzen?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie eine rheumatoide Arthritis?
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Haben Sie andere vorbestehende Erkrankungen? (bitte im nächsten Feld eintragen)
*
nein
ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen
ja - behandelt / keine Einschränkungen
ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag
ja - behandelt / Einschränkungen im Alltag
Vorbestehende Erkrankungen, auch z.B. Migräne, Spannungskopfschmerz:
*
BPI facial
Bitte beantworten Sie den Fragebogen im Hinblick auf Ihre Gesichtsschmerzen und die Probleme, die sich daraus ergeben, auf einer Skala von 0 bis 10 (0 = kein Schmerz/keine Beinträchtigung, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen/vollständige Beeinträchtigung).
Wählen Sie die Zahl aus...
...die Ihre stärksten Schmerzen innerhalb der letzten Woche beschreibt:
*
<bitte auswählen>
0 kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 stärkste vorstellbare Schmerzen
...die Ihre durchschnittlichen Schmerzen innerhalb der letzten Woche
*
<bitte auswählen>
0 kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 stärkste vorstellbare Schmerzen
...die Ihre geringsten Schmerzen innerhalb der letzten Woche beschreibt:
*
<bitte auswählen>
0 kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 stärkste vorstellbare Schmerzen
...die aussagt, welche Schmerzen Sie in diesem Moment haben:
*
<bitte auswählen>
0 kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 stärkste vorstellbare Schmerzen
Welche Behandlungen oder Medikamente erhalten Sie gegen Ihre Schmerzen?
*
Bitte denken Sie an die vergangenen 24 Stunden. Wieviel Schmerzlinderung haben Sie durch Behandlungen oder Medikamente erfahren?
Bitte wählen Sie die Prozentzahl aus, die am besten die Schmerzlinderung zeigt.
*
<bitte auswählen>
0% keine Linderung
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100% vollständige Linderung
Bitte wählen Sie die Zahl aus, die angibt, wie stark Ihre Schmerzen Sie innerhalb der letzten Woche beeinträchtigt haben:
Allgemeine Aktivität
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Stimmung
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Gehvermögen
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Normale Arbeit
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Beziehung zu anderen Menschen
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Schlaf
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Lebensfreude
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Eine Mahlzeit essen
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Berührung des Gesichts (inkl. Gesichtspflege)
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Zahnpflege
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Lächeln oder Lachen
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Sprechen
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Den Mund weit öffnen
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Essen harter Nahrungsmittel (z.B. Äpfel)
*
<bitte auswählen>
0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 vollständige Beeinträchtigung
Datenschutz
Datenschutz Einwilligung
*
Mir ist bewusst, dass meine Angaben erhoben und verarbeitet, sowie für den Fall von Anschluss-/Therapiefragen bei uns gespeichert werden. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Ihren Daten finden Sie in der
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