SIH/PDPH_set_0 | Universitätsklinikum Freiburg

SIH/PDPH_set_0

Vorname

Name

Geburtsdatum

Arbeitsfähigkeit

Ich bin aktuell voll arbeitsfähig (unverändert zu meinem früheren Pensum)

Ich kann mein Arbeitspensum erfüllen, habe aber Anpassungen vorgenommen (z.B. Homeoffice, Liegemöglichkeiten, Abbau von Überstunden, o.ä.)

Ich arbeite wegen aktueller Beschwerden reduziert - 50-80%

Ich arbeite wegen aktueller Beschwerden reduziert - 20-50%

Ich bin aktuell arbeitsunfähig

Ich möchte keine Angaben machen

Meine Beschwerden sind*

min. 50% besser im Liegen

min. 50% besser im Stehen

schlechter bei Bewegung

besser bei Bewegung

eher morgens

eher abends

den ganzen Tag gleich

jeden Tag unterschiedlich ausgeprägt

Wenn ich Kopfschmerzen habe sind diese innerhalb des letzten Monats durchschnittlich (0=keine 10=sehr stark)*

Die Kopfschmerzen sind hauptsächlich

am Hinterkopf

hinter der Stirn

an den Schläfen

im ganzen Kopf gleich stark

ich habe keine Kopfschmerzen

Anzahl der Tage im letzten Monat mit Kopf-/Nackenschmerzen*

Durchschnittliche Tage mit Schmerzmitteleinnahme pro Monat in den letzten 3 Monaten*

folgende Schmerztherapien werden durchgeführt*

freiverkäufliche Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen, Paracetamol)

verschreibungspflichtige Schmerzmittel (z.B. Novalgin)

Opiate

Schmerzmodulierende Therapien (z.B. Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin, etc.))

Triptane

Botoxinfiltrationen

Okzipitalisinfiltration

andere

keine

Am Tag kann ich so viele Stunden am Stück aufrecht sein (vergangene vier Wochen, Aufrechtzeit ohne Pause)*

Innerhalb der letzten vier Wochen ist mein Schwinde / meine Benommenheit / meine Gangstörung durchschnittlich (0=nicht, 10=äusserst) belastend*

Innerhalb der letzten vier Wochen sind meine Schulter/Nackenschmerzen durchschnittlich (0=nicht, 10=äusserst) stark*

Innerhalb der letzten vier Wochen ist meine Übelkeit durchschnittlich (0=nicht, 10=äusserst) stark*

Innerhalb der letzten vier Wochen ist mein Ohrgeräusch/meine Hörstörung durchschnittlich (0=nicht, 10=äusserst) belastend*

Innerhalb der letzten vier Wochen sind meine Konzentrations-/Gedächtnisstörungen durchschnittlich (0=nicht, 10=äusserst) ausgeprägt*

Innerhalb der letzten vier Wochen sind meine Sehstörungen durchschnittlich (0=nicht / 10=äusserst) beeinträchtigend*

Ich bin sehr erschöpft

niemals

manchmal

regelmäßig

oft

immer

Wenn ich mit etwas beschäftigt bin, kann ich mich gut konzentrieren

niemals

manchmal

regelmäßig

oft

immer

Wie oft sind die Schmerzen bei Kopfschmerzen stark?

nie

selten

manchmal

sehr oft

immer

Wie oft schränken Kopfschmerzen Ihre Fähigkeit ein, normale tägliche Aktivitäten einschließlich Haushaltsarbeit, Arbeit, Schule oder soziale Aktivitäten auszuführen?

nie

selten

manchmal

sehr oft

immer

Wie oft möchten Sie sich bei Kopfschmerzen hinlegen?

nie

selten

manchmal

sehr oft

immer

Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen wegen Ihrer Kopfschmerzen zu müde gefühlt, um zu arbeiten oder tägliche Aktivitäten zu erledigen?

nie

selten

manchmal

sehr oft

immer

Wie oft haben Kopfschmerzen in den letzten 4 Wochen Ihre Fähigkeit eingeschränkt, sich auf die Arbeit oder Alltagsaktivitäten zu konzentrieren?

nie

selten

manchmal

sehr oft

immer

Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen aufgrund ihrer Kopfschmerzen gereizt gefühlt?

nie

selten

manchmal

sehr oft

immer

Bitte kreuzen Sie unter jeder Überschrift DAS Kästchen an, das Ihre Gesundheit HEUTE am besten beschreibt.

Beweglichkeit / Mobilität:

Ich habe keine Probleme herumzugehen

Ich habe leichte Probleme herumzugehen

Ich habe mäßige Probleme herumzugehen

Ich habe große Probleme herumzugehen

Ich bin nicht in der Lage herumzugehen

Für sich selbst sorgen:

Ich habe keine Probleme, mich selbst zu wachen oder anzuziehen

Ich habe leichte Probleme, mich selbst zu wachen oder anzuziehen

Ich habe mäßige Probleme, mich selbst zu wachen oder anzuziehen

Ich habe große Probleme, mich selbst zu wachen oder anzuziehen

Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu wachen oder anzuziehen

Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien-/Freizeitaktivitäten)

Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich habe leichte Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich habe mäßige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich habe große Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Schmerzen / körperliche Beschwerden:

Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe leichte Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe starke Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden

Angst / Niedergeschlagenheit:

Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert

Ich bin ein wenig ängstlich oder deprimiert

Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert

Ich bin sehr ängstlich oder deprimiert

Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert

Wo sehen Sie sich heute? 100%=beste Gesundheit, die Sie sich vorstellen können, 0%=schlechtester Gesundheitszustand*

Haben Sie eine Herzerkrankung?

nein

ja - nicht behandelt / keine Einschränkungen

ja - behandelt / keine Einschränkungen

ja - nicht behandelt / Einschränkungen im Alltag