VHL_Screening

DE .
РУС.

Department Neurozentrum

Vorname

Name

Geburtsdatum

Arbeitsfähigkeit

Ich bin aktuell voll arbeitsfähig (unverändert zu meinem früheren Pensum)

Ich kann mein Arbeitspensum erfüllen, habe aber Anpassungen vorgenommen (z.B. Homeoffice, Liegemöglichkeiten, Abbau von Überstunden, o.ä.)

Ich arbeite wegen aktueller Beschwerden reduziert - 50-80%

Ich arbeite wegen aktueller Beschwerden reduziert - 20-50%

Ich bin aktuell arbeitsunfähig

Ich möchte keine Angaben machen

Während der letzten Woche:

Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, sich körperlich anzustrengen (z. B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Waren Sie kurzatmig?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Schmerzen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Mussten Sie sich ausruhen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Schlafstörungen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Fühlten Sie sich schwach?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Appetitmangel?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

War Ihnen übel?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Haben Sie erbrochen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Verstopfung?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Durchfall?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Waren Sie müde?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z. B. auf Zeitunglesen oder Fernsehen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Fühlten Sie sich angespannt?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Haben Sie sich Sorgen gemacht?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Waren Sie reizbar?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Fühlten Sie sich niedergeschlagen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen? (1=sehr schlecht / 7=ausgezeichnet)*

Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen? (1=sehr schlecht / 7=ausgezeichnet)*

Während der letzten Woche:

Fühlten Sie sich unsicher in Bezug auf die Zukunft?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie das Gefühl, gesundheitliche Rückschläge erlitten zu haben?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Waren Sie besorgt, dass Ihr Familienleben gestört werden könnte?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Kopfschmerzen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hat sich Ihre Einstellung zur Zukunft verschlechtert?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Haben Sie doppelt gesehen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Haben Sie verschwommen gesehen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Schwierigkeiten beim Lesen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Anfälle?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie ein Schwächegefühl auf einer Körperseite?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Bereitete es Ihnen Mühe, die richtigen Worte zu finden, um sich auszudrücken?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Schwierigkeiten beim Sprechen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Bereitete es Ihnen Mühe, anderen Ihre Gedanken mitzuteilen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Fühlten Sie sich tagsüber schläfrig?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Koordinationsprobleme?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Machte Ihnen Haarverlust zu schaffen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Machte Ihnen Hautjucken zu schaffen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Schwächegefühle in beiden Beinen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Fühlten Sie sich unsicher auf den Beinen?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Hatten Sie Mühe, Ihre Blase zu kontrollieren?

1 Überhaupt nicht

2 Wenig

3 Ziemlich

4 Sehr

Bitte lesen Sie jede Aussage und kreuzen Sie die Zahl 0, 1, 2 oder 3 an, die angeben soll, wie sehr die Aussage während der letzten Woche auf Sie zutraf. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Versuchen Sie, sich spontan für eine Antwort zu entscheiden.

Ich fand es schwer, mich zu beruhigen

0 Traf gar nicht auf mich zu

1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal

2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft