Upload | Universitätsklinikum Freiburg

Anmerkung

MTB-Vorstellungen sind nur bei vollständiger Anmeldung möglich - Pflichtfelder: *

Patientendaten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Adresse

Telefonnr.

E-Mail

Krankenkasseninformationen

Krankenkasse

Versichertennummer

Versicherungsstatus

gesetzlich -> Überweisungsschein Auftrag: "MTB"

privat

Zuweiser/Behandelnder Arzt

Klinik (Abteilung)/Praxis

Ansprechpartner

Telefon

Fax

E-Mail

Kim-Telematik

Uploadbereich

Dokumente, die der Anmeldung beizufügen sind (obligatorisch)

Arztbrief (inkl. Stagingbefund und Organboardbeschluss)

Histologiebefund und Molekularpathologiebefund

MTB Patientenaufklärung

Überweisungsschein (gesetzlich)

MTB Patientenaufklärung und ggf. Überweisungsschein bitte Unterschrieben und zusätzlich zum Upload im Original postalisch an die MTB Koordination senden:

Universitätsklinikum Freiburg
Interdisziplinäres Tumorzentrum - ITZ
Zentrum für Personalisierte Medizin - ZPM
Hugstetter Str. 53
79106 Freiburg

Nachricht

Nachricht an die Koordination

Datenschutzerklärung*

Ja, Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen

Pflichtfelder: *

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!

MTB Anmeldung für Externe

Patientendaten

Krankenkasseninformationen

Zuweiser/Behandelnder Arzt

Anforderung MTB

Dokumente, die der Anmeldung beizufügen sind (obligatorisch)