Institut für Medizinische Biometrie
und Statistik (IMBI)

Weiterentwicklung und Validierung eines Verfahrens zur Visitation von Rehabilitationseinrichtungen

Die Durchführung von Klinikbesuchen (Visitationen) ist ein fester Bestandteil der Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung Bund (vormals BfA) in den von ihr belegten stationären Rehabilitationseinrichtungen. Das vorliegende Projekt zielt darauf ab, das bisherige Visitationsverfahren wissenschaftlich zu evaluieren und weiter zu entwickeln. Die Projektkonzeption sieht vor, den Ablauf und die Inhalte der Visitationen zu manualisieren. Dabei werden die umfangreichen Vorerfahrungen der BfA auf diesem Gebiet einbezogen.

Visitationen werden als Instrument der externen Qualitätssicherung verstanden, mit dem strukturelle und organisationale Gegebenheiten einer Gesundheitseinrichtung von einrichtungsfremden Experten vor Ort geprüft werden können. Spezifische Vorteile einer Visitation sind darin zu sehen, dass die Prüfung unmittelbar in der Einrichtung erfolgt, parallele Informationen aus unterschiedlichen Quellen einbezogen werden können (Gespräche mit ärztlicher und administrativer Leitung, mit Therapeuten und Patienten, Besichtigung der Gegebenheiten vor Ort) und im gemeinsamen Dialog zwischen Visitoren und leitenden Mitarbeitern der Einrichtung Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität vereinbart werden können. In nationalen und internationalen Qualitätssicherungskonzepten sind Visitationen oder klinische Audits etabliert. Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) führt in den von ihr belegten Kliniken regelmäßig Visitationen durch. Das Projekt zielte darauf ab, das Vorgehen sowie die Bewertungskriterien, die einer BfA-Visitation zugrunde gelegt werden, zu manualisieren (erste Projektphase) und die Reliabilität der Bewertungen zu prüfen (zweite Projektphase).

Mit Experten der BfA, die umfassende Erfahrung mit der Durchführung von Visitationen haben und sowohl den Verwaltungsbereich als auch den medizinischen Fachbereich repräsentieren, wurde das Manual zur Durchführung von Visitationen in drei Konsensuskonferenzen entwickelt. Zu Beginn wurden die Bereiche definiert, die bei einer Visitation geprüft werden sollen. Die weiteren Treffen waren darauf ausgerichtet, für jeden Bereich Leitfragen und Einzelmerkmale sowie Bewertungskriterien für die Prüfung zu definieren. Die Ergebnisse der Treffen wurden zeitnah aufbereitet und gingen in die jeweils folgende Diskussion ein, so dass das Manual in mehreren Überarbeitungsschleifen entstanden ist (Delphi-Methodik).

Das Grundgerüst des Manuals bilden die vier Dimensionen „Ärztlichtherapeutische Prozesse“, „Klinikinterne Prozesse“, „Internes Qualitätsmanagement“ und „Strukturmerkmale“. Für jede Dimension sind einzelne Bereiche definiert, die zur Beurteilung vorgesehen sind. Die Dimension „Ärztlichtherapeutische Prozesse“ beinhaltet z.B. die Bereiche „Anamnese“, „Diagnostik“, „Sozialmedizin“, „Nachsorge“, „Gesundheitstraining/Schulungen“ und „Arzt-Patienten-Kontakt“. Jeder Bereich ist wiederum in einzelne Merkmale unterteilt, für die jeweils Informationsquellen, Leitfragen, Bewertungskriterien sowie Bewertungsstufen definiert sind. Für Strukturmerkmale sind zweistufige Antwortkategorien vorgesehen („vorhanden“, „nicht vorhanden“). Für die übrigen Dimensionen erfolgte die Kategorisierung der Bewertungsstufen anhand der Konsequenzen, die aus der Bewertung folgen: „schwere Mängel“ resultieren in einer schriftlichen Vereinbarung zwischen BfA und Klinik, die eine sofortige Behebung der Mängel festschreibt. Liegen „deutliche Mängel“ vor, soll die schriftlich vereinbarte Veränderungsmaßnahme in einem zu definierenden Zeitraum vorgenommen werden. Unter dieser Perspektive konnten die beiden Kategorien „keine“ bzw. „leichte“ Mängel zusammengefasst werden, weil sie keine zu dokumentierenden Konsequenzen von Seiten der Klinik erfordern. Je nach Anlass der Visitation kann der Zweck und damit der Umfang der Prüfung variieren. Aus diesem Grunde wurde das Visitations-Manual modular konzipiert, d.h. für die gezielte Prüfung können einzelne Bereiche herausgegriffen werden – z.B. weil sie aufgrund der Vorinformationen über die betreffende Einrichtung auffällig waren. Damit bietet das Manual die Möglichkeit, jede Visitation den Erfordernissen des Einzelfalls entsprechend durchzuführen. Da die Visitationen unter anderem dazu dienen, die Ergebnisse aus den übrigen qualitätsbezogenen Informationen zu überprüfen, gehen Vorinformationen als Input in die Planung der Visitation ein, z.B. Ergebnisse der Qualitätssicherung, KTL-Daten, Beschwerden aus der Einrichtung etc.

Um die Praktikabilität und Inter-Rater-Reliabilität des Visitations-Manuals zu prüfen, sind im Oktober 2004 in 10 Kliniken „Test-Visitationen“ durchgeführt worden (2. Projektphase). Dabei haben jeweils drei „Visitoren-Teams“ (pro Team ein(e) Mitarbeiter(in) aus dem medizinischen und eine(r) aus dem administrativen Bereich der BfA) zeitgleich eine Klinik besucht, wobei eines der Teams die Durchführung der Visitation leitete und die beiden anderen Teams „stille Beobachter“ waren. Nach der Visitation dokumentierten die Teams das Ergebnis unabhängig voneinander auf einem Dokumentationsbogen, der die Inhalte des Manuals abdeckt. Ein Vergleich der Bewertungen zwischen den drei Teams zeigt, in wie weit die Visitationsergebnisse von der Person der Beurteiler unabhängig sind und insofern als reliabel gelten können. Aufgrund der Ergebnisse der zweiten Projektphase ist eine abschließende Überarbeitung des Visitationsmanuals in der Konsensusrunde geplant. Nach Fertigstellung des Manuals soll eine Implementation des weiterentwickelten Verfahrens stattfinden, die dann auch eine EDV-gestützte Vorbereitung, Planung sowie Dokumentation bzw. Berichterstellung der Visitation umfassen soll. Im Rahmen des hier beschriebenen Projektes wird dafür eine Spezifikation erarbeitet.

Literatur:

• Meixner K, Lubenow B, Brückner U, Gerdes N (2005). Weiterentwicklung und Validierung eines Verfahrens zur Visitation von Rehabilitationseinrichtungen. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg): DRV-Schriften, 59, 100-101.
• Lubenow B, Brückner U, Hagemann M, Baron P (2005). Visitationen der BfA in Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation – Beschreibung, Weiterentwicklung und Ausblick. Die Angestelltenversicherung, 52 (5), 237-242.
• Meixner K, Lubenow B, Brückner U, Gerdes N: Weiterentwicklung und Validierung eines Verfahrens zur Visitation von Rehabilitationseinrichtungen. Rehabilitation (eingereicht).