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Klinik für Neurologie und Neurophysiologie

Parkinson:

Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung

Bei allen Erkrankungen aus dem Parkinsonformenkreis kommt es zu einem Verlust von Nervenzellen im Mittelhirn des Hirnstamms, die den Botenstoff Dopamin produzieren. Unterschieden wird insbesondere zwischen dem klassischen Parkinson, auch Morbus Parkinson oder idiopathisches Parkinsonsyndrom genannt, und den atypischen Parkinsonsyndromen.

Anzeichen von Parkinson: Symptome des Morbus Parkinson

Der Morbus Parkinson ist durch vier Hauptsymptome charakterisiert. Durch den Verlust von Dopamin kommt es insbesondere zu einer Verlangsamung von Bewegungen (Bradykinesie, Hypokinesie, Akinesie) und zu einer vermehrten Steifigkeit in der Muskulatur (Rigor). Weitere Symptome sind ein Zittern, das häufig in Ruhe auftritt (Ruhetremor), aber auch beim Halten eines Gegenstandes vorhanden sein kann (Haltetremor), sowie in den späteren Stadien der Erkrankung eine Störung des Gleichgewichts (posturale Imbalanz).

Als weitere Symptome der Erkrankung können bereits vor Beginn der Bewegungsstörung  eine Störung des Geruchssinns (Hyposmie), eine Depression, oder eine Schlafstörung (REM-Schlaf Verhaltensstörung) auftreten. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können eine Störung der Blutdruckregulation (orthostatische Hypotension), Blasenfunktionsstörungen oder eine Demenz auftreten. Diese Beschwerden sind nicht immer auf den Verlust von dopaminergen Nervenzellen zurückzuführen, sondern können durch den Verlust weiterer Nervenzellen im Rahmen der Parkinsonerkrankung erklärt werden. So könnte der Verlust serotonerger und noradrenerger Nervenzellen die Entstehung einer Depression begünstigen, während der Verlust acetylcholinerger Nervenzellen die Entstehung einer Demenz begünstigen könnte.

Ursachen der Parkinsonkrankheit

Die Ursachen der Parkinsonerkrankung sind trotz intensiver Forschung noch immer nicht eindeutig geklärt. Dopaminerge Nervenzellen scheinen besonders viele Radikale unschädlich machen zu müssen, auf eine Störung im Abbau von Zellmüll weisen auch genetische Veränderungen bei einem Teil der Parkinsonpatienten hin. Umweltfaktoren als Ursache für die Parkinsonerkrankung sind ebenfalls nicht ausgeschlossen, derzeit aber im Vergleich zu den genetischen Veränderungen etwas in den Hintergrund gerückt.

Morbus Parkinson: Diagnose

Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch eine neurologische Untersuchung mit Nachweis der für die Erkrankung typischen Beschwerden entweder beim niedergelassenen Neurologen oder in der Ambulanz für Bewegungsstörungen der Neurologischen Uniklinik. Weiterführende Untersuchungen können sehr hilfreich sein, um insbesondere in der Frühphase der Erkrankung oder bei Unsicherheit in Bezug auf die exakte Einordnung der Beschwerden eine verbesserte diagnostische Sicherheit zu erzielen. Zu diesen Untersuchungen gehören insbesondere ein sogenannter Parenchymultraschall, eine medikamentöse Testung und eine nuklearmedizinische Untersuchung. Bei jedem Betroffenen mit Bewegungsstörung sollte außerdem einmalig eine Kernspinuntersuchung des Kopfes durchgeführt werden, um andere Erkrankungen auszuschließen.

Medikamentöse Testung

Medikamente können die motorischen Einschränkungen bei Parkinsonsyndromen deutlich verbessern. Zur diagnostischen Einschätzung und zur Beurteilung von Behandlungsmöglichkeiten bei Patienten mit Morbus Parkinson und atypischen Parkinsonsyndromen können L-DOPA-Tests und Apomorphin-Tests erfolgen. Hierbei werden genau definierte Mengen von L-DOPA (Vorstufe von Dopamin, das bei der Parkinsonerkrankung fehlt) oder Apomorphin (Dopaminagonist, Wirkung erfolgt über die Bindungsstellen für Dopamin im Gehirn) entweder zum Trinken gegeben (L-DOPA) oder unter die Haut injiziert (Apomorphin). Der Effekt auf die Beweglichkeit wird anhand eines standardisierten Vorgehens vor und nach Gabe der Medikamente beurteilt.

Ein weiterer Test ist der sogenannte Clozapin-Test. Bei verschiedenen Formen von Tremorerkrankungen einschließlich des Parkinson-Tremors kann eine Behandlung mit Clozapin zu einem deutlichen Rückgang des Tremors führen. Nach Gabe einer genau definierten Menge von Clozapin kann der Effekt auf den Tremor anhand eines standardisierten Vorgehens vor und nach Gabe von Clozapin beurteilt werden.

Nuklearmedizinische Diagnostik

Patienten mit Bewegungsstörungen werden aufgrund eines immer höheren Bewußtseins für diese Erkrankungen sowohl in der Gesellschaft als auch bei den Ärzten immer früher im Erkrankungsverlauf zu einer Mitbeurteilung in der Ambulanz für Bewegungsstörungen der Neurologischen Universitätsklinik Freiburg vorgestellt. Diese frühzeitige Vorstellung ist hilfreich, weil dann mögliche, den Verlauf der Erkrankung beeinflussende Therapien eingesetzt werden können.

Gerade bei den Erkrankungen aus dem Parkinsonformenkreis kann bei einer frühzeitigen Vorstellung allein durch eine neurologische Untersuchung eine eindeutige Diagnose nicht immer gestellt werden. Zur Diagnosesicherung erfolgt dann eine Darstellung des bei der Erkrankung betroffenen Dopaminsystems mithilfe einer nuklearmedizinischen Untersuchung (sogenanntes Dopamintransporter-SPECT) in der Abteilung Nuklearmedizin. Hierbei wird eine sehr geringfügige und klinisch unbedenkliche Menge radioaktiv markierten L-DOPA (Vorstufe des Botenstoffs Dopamin) intravenös injiziert und die Aufnahme im Gehirn auf Schnittbildern durch das Gehirn dargestellt. Eine Abnahme des „Dopaminsignals“ beweist dann das Vorliegen einer Erkrankung aus dem Parkinsonformenkreis.Manchmal liegt zwar eindeutig eine Erkrankung aus dem Parkinsonformenkreis vor, zusätzliche Beschwerden sind aber nicht passend für einen Morbus Parkinson, sondern könnten auf das Vorliegen eines atypischen Parkinsonsyndroms hinweisen. Mit ergänzenden nuklearmedizinischen Untersuchungen können sowohl der Stoffwechsel im Gehirn (sogenanntes FDG-PET) als auch die Dopamin-Bindungsstellen (sogenanntes DMFP-PET) im Gehirn dargestellt werden. Hierdurch ergeben sich Veränderungen, die nach unseren aktuellen Untersuchungen nicht nur eine Differentialdiagnose in Morbus Parkinson versus atypisches Parkinsonsyndrom ermöglicht, sondern darüber hinaus auch eine exaktere Zuordnung des atypischen Parkinsonsyndroms in Multisystematrophie (MSA), Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) und Corticobasale Degeneration (CBD) ermöglicht.

Parkinson-Behandlung an der Klinik für Neurologie

Nervenzellschutz mittels Neuroprotektion

Eine frühzeitige Diagnose kann sehr hilfreich sein, damit der Zelluntergang der verbleibenden dopaminergen Nervenzellen verhindert werden kann. Dieser Nervenzellschutz wird als Neuroprotektion bezeichnet. Derzeit gibt es keine zugelassenen Wirkstoffe, die eine eindeutige Neuroprotektion gewährleisten. Es gibt aber einige erfolgversprechende Wirkstoffe in der klinischen Erprobung. Eine Teilnahme ist im Rahmen von klinischen Studien zu Parkinson möglich.

Zellersatz durch Stammzelltransplantation

Da derzeit keine neuroprotektiven Wirkstoffe zur Behandlung der Parkinsonerkrankung zur Verfügung stehen, kommt es im Verlauf der Erkrankung unweigerlich zu einem zunehmenden Verlust der dopaminergen Nervenzellen im Gehirn. Dieser Zellverlust kann mit einer Transplantation von Stammzellen in das Gehirn hinein ausgeglichen werden. Am Universitätsklinikum Freiburg wird intensiv an dieser neuen Therapiemöglichkeit geforscht, eine Teilnahme ist im Rahmen einer klinischen Studie möglich.

Behandlung mit L-Dopa

Der Verlust dopaminerger Nervenzellen im Gehirn kann durch Tabletten-Gabe von L-DOPA, der Vorstufe von Dopamin, ausgeglichen werden. L-DOPA wird dann im Gehirn in Dopamin umgewandelt und kann dort seine Aufgaben weiterhin übernehmen. L-DOPA ist eindeutig der wirksamste für die Behandlung der Parkinsonerkrankung zur Verfügung stehende Wirkstoff, und jeder Parkinsonpatient wird irgendwann auf die Behandlung mit diesem Wirkstoff angewiesen sein. Da durch eine mehrjährige Behandlung mit L-DOPA jedoch die Entstehung von sogenannten motorischen Fluktuationen begünstig wird (mit frühzeitigen Nachlassen der Medikamentenwirkung oder Entstehung von Überbeweglichkeiten), wird L-DOPA nur bei Betroffenen >75 Jahre als Ersttherapie eingesetzt, während bei jüngeren Betroffenen zunächst andere Wirkstoffe verwendet werden.

Hierzu gehören insbesondere die Dopaminagonisten, die an die gleichen Bindungsstellen wie Dopamin im Gehirn binden können und somit eine dem Dopamin vergleichbare Wirkung auslösen, ohne aber wie das Dopamin gleich wieder abgebaut zu werden. Mittlerweile stehen mehrere Dopaminagonisten zur Verfügung, die entweder als Tablette eingenommen oder als Pflaster appliziert werden. Ein besonderer Vorteil dieser Wirkstoffe ist die häufig lange Halbwertzeit, d.h. die Wirkstoffe sind viele Stunden und zum Teil sogar bei morgendlicher Einnahme bis zum nächsten Morgen im Körper und können so die Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn sehr gleichmäßig stimulieren.

Weiterhin effektiv zur Behandlung der Parkinsonerkrankung sind Wirkstoffe, die den Abbau von Dopamin verzögern, so dass Dopamin länger für eine Wirkung an den Dopaminbindungsstellen im Gehirn zur Verfügung steht. Zu diesen Wirkstoffen gehören die sogenannten MAO-B-Inhibitoren, die als zusätzlichen Effekt möglicherweise den Verlauf der Erkrankung verzögern können, und die sogenannten COMT-Hemmer. Als weiterer Wirkstoff steht Amantadin zur Verfügung, der das bei der Parkinsonerkrankung bestehende Ungleichgewicht zwischen den Botenstoffen Glutamat und Dopamin wieder ausgleicht.

Bei einer Zunahme der Beschwerden der Erkrankung können die unterschiedlichen Wirkstoffe miteinander kombiniert werden und die Dosis der einzelnen Wirkstoffe gesteigert werden. Dennoch nehmen die Beschwerden im Verlauf der Erkrankung immer weiter zu, und es können ungleichmäßige Wirkungen der Antiparkinsonmedikation auftreten mit plötzlichen Phasen von Steifigkeit (Wearing-Off, Sudden-Off) oder Überbeweglichkeiten (Dyskinesien). Wenn durch die Einnahme von Tabletten eine ausreichende Lebensqualität nicht mehr sichergestellt ist, dann sollten alternative Therapien wie die Tiefe Hirnstimulation oder die Pumpentherapien in Erwägung gezogen werden.

Behandlung mit der Pumpentherapie

Als Pumpentherapien bei der Parkinsonerkrankung stehen die Apomorphinpumpe und die Behandlung mit einem L-DOPA-Gel (Duodopa-Pumpe) zur Verfügung. Entscheidendes Prinzip bei einer Pumpentherapie ist die gleichmäßige Gabe von Medikamenten im Gegensatz zu der ungleichmäßigen (pulsatilen) Gabe der Tabletten, und damit eine gleichmäßige Stimulation von Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn. Beide Pumpentherapien können die Beweglichkeit bei Parkinsonpatienten deutlich verbessern und insbesondere Schwankungen der Beweglichkeit zwischen „zu steif“ und „überbeweglich“ ausgleichen.

Apomorphin ist ein sogenannter Dopaminagonist, der an die Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn bindet. Apomorphin kann über eine kleine Pumpe und eine Nadel gleichmäßig unter die Haut infundiert werden. Alternativ kann L-DOPA bei der Duodopa-Pumpe in Form eines Gels direkt in den Dünndarm infundiert werden. In beiden Fällen ist die Medikamentenwirkung nicht mehr abhängig von der Entleerung des Magens (wie bei Einnahme von Tabletten), so dass sehr gleichmäßige Wirkspiegel in Blut und Gehirn erreicht werden.

Die Erstbeurteilung, inwieweit eine Behandlung mit einer Pumpentherapie oder alternativ einer Tiefen Hirnstimulation sinnvoll sein könnte, erfolgt durch eine ambulante Vorstellung in unserer Ambulanz für Bewegungsstörungen. Ausführliche Untersuchungen zur Eignung für eine Pumpentherapie oder eine Tiefe Hirnstimulation und eine Vorstellung in einer interdisziplinären Konferenz zur Beurteilung und Therapieempfehlung erfolgen in einem ca. einwöchigen stationären Aufenthalt auf unserer neurologischen Station Hoffmann.
Für ausführliche Informationen zu allen drei Verfahren steht eine Parkinson Nurse zur Verfügung.
Eine Testbehandlung mit einer Pumpentherapie erfolgt dann im Rahmen eines mehrtägigen stationären Aufenthaltes auf unserer neurologischen Station Hoffmann, bei Erfolg dieser Behandlung kann dann eine dauerhafte Behandlung initiiert werden.

Parkinsonforschung

Die Klinik für Neurologie führt klinische Studien zu Parkinson durch.

Anmeldung und Einweisung für Ärzte und Krankenhäuser

Beratung und Information zu Morbus Parkinson und Pumpentherapien

Parkinson Nurse