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Terminvereinbarung & Fragebogen zur Genetischen Beratung

Vor-Info

Damit wir uns optimal auf das Beratungsgespräch mit Ihnen vorbereiten können, benötigen wir vorab einige Informationen. Bitte füllen Sie alle Felder des Fragebogens vollständig aus und senden ihn mit dem Button "Abschicken" an uns zurück. Sobald wir diese Informationen haben, werden wir uns mit Ihnen wegen der Terminvereinbarung in Verbindung setzen. Die Terminvergabe erfolgt nach medizinischen Aspekten und Dringlichkeit. Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen der Felder benötigen, so können Sie sich gerne innerhalb unserer Sprechzeiten an uns wenden.

Bitte beachten:

Nicht vollständig ausgefüllte Fragebögen können nicht bearbeitet werden. Wenn Sie Schwierigkeiten mit der deutschen Sprache haben, bringen Sie bitte zum Beratungsgespräch einen vereidigten Dolmetscher mit. Bitte haben Sie Verständnis, dass ohne einen vereidigten Dolmetscher kein Beratungsgespräch stattfinden kann.

Wenn Sie Befunde oder Arztbriefe zu Ihrer Erkrankung vorliegen haben, laden Sie diese bitte hier unten auf der Seite hoch.

Wir raten von der Angabe Ihrer dienstlichen E-Mail Adresse ab. Bitte geben Sie nur Ihre persönliche E-Mail-Adresse an.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe.

Mit dem Absenden des Fragebogens erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir im Vorfeld zur Vorbereitung Ihres Beratungstermins in der Genetischen Beratungsstelle ärztliche Befunde sowie weitere beratungsrelevante Informationen aus dem klinikeigenen Informationssystem (Medoc) über Sie anfordern dürfen.



Sie wünschen eine Beratung bezüglich Brust- und Eierstockkrebs in der Familie?


Dann füllen Sie bitte folgenden Fragebogen aus: Fragebogen_FBREK 

 

Erklärung der benutzten Abkürzungen

(R) = Ratsuchende/r
(P) = Partner/in
(FE1) ... (FE5): Familienerkrankung (die Erkrankungen, die in der Familie bekannt sind)
(A) = Überweisender Arzt / Ärztin
PLZ = Postleitzahl
* = Pflichtfeld, muss ausgefüllt werden

Ratsuchende/r

Ratsuchende/r

ggf. Partner/in

Partner/in

Fragestellung, Problem

Problem bzw. Fragestellung

Erkrankungen in der Familie (FE1)

Erkrankungen in der Familie

Folgende Erkrankungen in der Familie sind bekannt
(bitte geben Sie, wenn möglich, an, wann und wo diese behandelt wurden)

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Erkrankungen in der Familie (FE2)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Erkrankungen in der Familie (FE3)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Erkrankungen in der Familie (FE4)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Erkrankungen in der Familie (FE5)
In klinischer Behandlung

In klinischer Behandlung

Sind Sie an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt und befinden sich derzeit in klinischer Behandlung? Dann geben Sie bitte den Namen und die Anschrift dieser Einrichtung an. Ansonsten müssen Sie diese Felder nicht ausfüllen.

Überweisender Arzt

Überweisender Arzt / Ärztin

Zur Übermittlung Ihrer Befunde wählen Sie bitte unter Befund 1-5 die entsprechenden Arztbriefe / Befunde auf Ihrem Computer aus (über das sich öffnende Fenster können Sie die Befunde suchen und auswählen).

Sie können uns Ihre Arztbriefe / Befunde aber auch per Post zukommen lassen (bitte keine Originalbefunde!)

 

Sonstiges
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