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Institut für Humangenetik

Fragebogen zur Genetischen Beratung

Fragebogen zur genetischen Beratung

Erklärung der benutzten Abkürzungen

(R) = Ratsuchende/r
(P) = Partner/in
(FE1) ... (FE5): Familienerkrankung (die Erkrankungen, die in der Familie bekannt sind)
(A) = Überweisender Arzt / Ärztin
PLZ = Postleitzahl
* = Pflichtfeld, muss ausgefüllt werden

Damit sich Ihr Berater / Ihre Beraterin sich optimal auf das Beratungsgespräch mit Ihnen vorbereiten kann, benötigen wir vorab einige Informationen. Bitte füllen Sie als Ratsuchende/r oder als Eltern alle Felder des Fragebogens vollständig aus und senden Sie mit dem Button "Abschicken" an uns zurück. Sobald wir diese Informationen haben, werden wir uns mit Ihnen wegen der Terminvereinbarung in Verbindung setzen. Die Terminvergabe erfolgt nach medizinischen Aspekten und Dringlichkeit. Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen der Felder benötigen, so können Sie sich gerne innerhalb unserer Sprechzeiten bei uns melden.

Bitte beachten:

Nicht vollständig ausgefüllte Fragebögen können nicht bearbeitet werden. Wenn Sie Schwierigkeiten mit der deutschen Sprache haben, bringen Sie bitte zum Beratungsgespräch einen vereidigten Dolmetscher mit. Bitte haben Sie Verständnis, dass ohne einen vereidigten Dolmetscher kein Beratungsgespräch stattfinden kann. Wir raten von der Angabe Ihrer dienstlichen E-Mail Adresse ab. Bitte geben Sie nur Ihre persönliche E-Mail-Adresse an.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe.

Mit dem Absenden des Fragebogens erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir im Vorfeld zur Vorbereitung Ihres Beratungstermins in der Genetischen Beratungsstelle ärztliche Befunde sowie weitere beratungsrelevante Informationen aus dem klinikeigenen Informationssystem (Medoc) über Sie anfordern dürfen.

 

Ratsuchende/r

Partner/in

Problem bzw. Fragestellung

Erkrankungen in der Familie

Folgende Erkrankungen in der Familie sind bekannt
(bitte geben Sie, wenn möglich, an, wann und wo diese behandelt wurden)

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Überweisender Arzt / Ärztin

Sie wurden aufgefordert, nachträglich Befunde an uns zu übermitteln. Voraussetzung dafür ist, dass sich diese Befunde auf Ihrem Rechner befinden. Zur Übermittlung dieser Befunde wählen Sie bitte unter Befund 1-5 die entsprechenden Arztbriefe / Befunde auf Ihrem Computer aus (über das sich öffnende Fenster können Sie die Befunde suchen und auswählen). Damit wir Ihre Befunde zuordnen können geben Sie bitte auch Ihre E-Mail Adresse an (identisch zum Fragebogen).

Sie können uns Ihre Arztbriefe / Befunde aber auch per Post zukommen lassen (bitte keine Originalbefunde!)

UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG
Institut für Humangenetik
Genetische Beratungsstelle
Sekretariat
Breisacher Straße 33 
79106 Freiburg

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Institutsleitung

Ärztliche Direktorin
Prof. Dr. med. Dr. Judith Fischer
(MD, PhD)

Direktionssekretariat
Verena Hett
Tel.: +49 (0)761-270-70510
Fax: +49 (0)761-270-70410
Telefonische Sprechzeiten:
Mo. - Fr. von 8.30 bis 12.30 Uhr

Postadresse

Institut für Humangenetik
Breisacher Str. 33
D-79106 Freiburg i. Br.