Klinik für Pneumologie

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Patientendaten

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(kein vollständiges Ausfüllen notwendig)

Stationäre Aufnahme

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefonnummer Patient

Diagnose / Fragestellung

Isolationspflichtigkeit (z. B. COVID, MRSA, Clostridien, TBC, HIV, Pseudomonas, o. ä. ?)

Nein

Letzter Covidabstrich

Art der Aufnahme

Elektiv

Notfall

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Zuweisername

Telefonnummer Zuweiser

E-Mail Zuweiser

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Einverständnis

Hiermit bestätige ich, dass ich den Patienten informiert habe und er mit der Anmeldung und damit Datenübertragung einverstanden ist. Ohne die Bestätigung kann aus datenschutzrechtlichen Gründen keine Bearbeitung erfolgen.

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