In klinischer Behandlung
Sind Sie an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt und befinden sich derzeit in klinischer Behandlung? Dann geben Sie bitte den Namen und die Anschrift dieser Einrichtung an. Ansonsten müssen Sie diese Felder nicht ausfüllen.
Zur Übermittlung Ihrer Befunde wählen Sie bitte unter Befund 1-5 die entsprechenden Arztbriefe / Befunde auf Ihrem Computer aus (über das sich öffnende Fenster können Sie die Befunde suchen und auswählen).
Sie können uns Ihre Arztbriefe / Befunde aber auch per Post zukommen lassen (bitte keine Originalbefunde!)
Ohne ausgefüllten Fragebogen können wir Ihnen leider keinen Termin anbieten. Dies gilt auch für Wiedervorstellungen und bereits untersuchte Verwandte.
Damit wir uns optimal auf das Beratungsgespräch mit Ihnen vorbereiten können, benötigen wir vorab einige Informationen. Bitte füllen Sie alle Felder des Fragebogens vollständig aus und senden ihn mit dem Button "Abschicken" an uns zurück. Sobald wir diese Informationen haben, werden wir uns mit Ihnen wegen der Terminvereinbarung in Verbindung setzen. Die Terminvergabe erfolgt nach medizinischen Aspekten und Dringlichkeit. Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen der Felder benötigen, so können Sie sich gerne innerhalb unserer Sprechzeiten an uns wenden.
Bitte beachten:
Nicht vollständig ausgefüllte Fragebögen können nicht bearbeitet werden. Wenn Sie Befunde oder Arztbriefe zu Ihrer Erkrankung vorliegen haben, laden Sie diese bitte hier unten auf der Seite hoch. Wir raten von der Angabe Ihrer dienstlichen E-Mail Adresse ab. Bitte geben Sie nur Ihre persönliche E-Mail-Adresse an.
Wenn Sie Schwierigkeiten mit der deutschen Sprache haben, bringen Sie bitte zum Beratungsgespräch einen vereidigten Dolmetscher mit.
Bitte haben Sie Verständnis, dass ohne einen vereidigten Dolmetscher kein Beratungsgespräch stattfinden kann.
Mit dem Absenden des Fragebogens erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir im Vorfeld zur Vorbereitung Ihres Beratungstermins in der Genetischen Beratungsstelle ärztliche Befunde sowie weitere beratungsrelevante Informationen aus dem klinikeigenen Informationssystem (Medoc) über Sie anfordern dürfen.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe.
Sie wünschen eine Beratung bezüglich Brust- und Eierstockkrebs in der Familie?
Dann füllen Sie bitte folgenden Fragebogen aus: Fragebogen_FBREK
Erklärung der benutzten Abkürzungen
(R) = Ratsuchende/r
(P) = Partner/in
(FE1) ... (FE5): Familienerkrankung (die Erkrankungen, die in der Familie bekannt sind)
(A) = Überweisender Arzt / Ärztin
PLZ = Postleitzahl
* = Pflichtfeld, muss ausgefüllt werden
Ratsuchende/r
Partner/in
Problem bzw. Fragestellung
Erkrankungen in der Familie
Folgende Erkrankungen in der Familie sind bekannt
(bitte geben Sie, wenn möglich, an, wann und wo diese behandelt wurden)
Überweisender Arzt / Ärztin
In klinischer Behandlung
Wenn Sie bereits über Arztbriefe / Befunde verfügen, lassen Sie uns diese bitte in Kopie zukommen (bitte keine Originalbefunde!)
Genetische Beratungsstelle
Breisacher Straße 33
79106 Freiburg