Hämangioblastome / von Hippel-Lindau Krankheit | Universitätsklinikum Freiburg

Hämangioblastome und von Hippel-Lindau (VHL) Krankheit

AKTUELL: Neue Freiburger Übersichtsarbeit zu Hämangioblastomen und der von-Hippel-Lindau-Krankheit

Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, Urbach H, Krauss T, Jilg CA, Steiert C, Puzik A, Neumann-Haefelin E, Kotsis F, Agostini H, Neumann HPH, Beck J: Hemangioblastoma and von Hippel-Lindau disease: genetic background, spectrum of disease, and neurosurgical treatment. Childs Nerv Syst. 2020 Oct;36(10):2537-2552. doi: 10.1007/s00381-020-04712-5.

Zusammenfassung

Hämangioblastome sind seltene, histologisch gutartige, stark vaskularisierte Tumoren des Gehirns, des Rückenmarks und der Netzhaut, die sporadisch oder im Zusammenhang mit der autosomal-dominant vererbten von-Hippel-Lindau (VHL)-Krankheit auftreten. Kinder oder Erwachsene mit VHL-Krankheit haben eine von >300 bekannten Keimbahnmutationen des auf Chromosom 3 lokalisierten VHL-Gens und neigen somit dazu, Hämangioblastome zu entwickeln. Extrem selten geschieht dies bereits ab dem 6. Lebensjahr, selten im Alter von 12-18 Jahren und typischerweise und fast immer im Erwachsenenalter. Es gibt eine Fülle von VHL-assoziierten Tumoren und Zysten, hauptsächlich in der Niere, der Bauchspeicheldrüse, den Nebennieren, den Fortpflanzungsorganen und dem zentralen Nervensystem. In Ermangelung einer kausalen Behandlung stehen die Linderung der Symptome und die Verhinderung bleibender neurologischer Ausfälle sowie der malignen Transformation im Vordergrund. Die geringe Datenlage und der nichtlineare Verlauf der Tumorprogression machen das Management von pädiatrischen VHL-Patienten mit Hämangioblastomen zu einer Herausforderung.

Das Freiburger Screening-Protokoll wurde durch die Kombination von Daten aus der Literatur und unserer Erfahrung aus Untersuchungen von jährlich >300 VHL-Patienten an unserem universitären VHL-Zentrum ausgearbeitet.

Die wichtigsten Empfehlungen sind der Beginn des Screenings von Risikopatienten durch Funduskopie mit erweiterten Pupillen auf Netzhauttumoren bei der Einschulung. Die Kontrolle mittels MRT des Gehirns und Rückenmarks beginnt im Alter von 14 Jahren, dann weiter halbjährlich bis zum Alter von 18 Jahren. Bei Auftreten von neurologischen Symptomen erfolgt eine MRT Untersuchung unmittelbar. Die Indikation zur Operation sollte nach wie vor individuell gestellt und durch ein erfahrenes interdisziplinäres VHL-Board gestützt werden. Dabei betrachten wir neurologische Symptome, schnelles Tumorwachstum sowie kritisch große Tumor-/Zystengrößen als die wichtigsten Indikatoren zur Entfernung von Hämangioblastomen. Da wiederholte Operationen an Hämangioblastomen bei VHL-Patienten nicht selten sind, sollten moderne neurochirurgische Techniken mikrochirurgische Eingriffe, Neuronavigation, intraoperatives Neuromonitoring, intraoperative ICG-Angiographie, intraoperativen Ultraschall und minimal-invasive Ansätze umfassen, denen in ausgewählten Fällen eine endovaskuläre Embolisation vorausgeht. Hochspezialisierte Neurochirurgen sind in der Lage, bei der Entfernung von Hämangioblastomen des Kleinhirns und des Rückenmarks ein sehr geringes Risiko einer dauerhaften Morbidität zu erreichen. Kleine Tumore der peripheren Netzhaut können durch Laserkoagulation, größere Tumore durch Kryokoagulation oder Brachytherapie behandelt werden.

Für Patienten mit der VHL Krankheit ist ein sorgfältiges Screening mit Überwachung asymptomatischer Läsionen in erfahrenen interdisziplinären VHL-Zentren obligat, um unnötige Operationen zu vermeiden und die Morbidität zu minimieren.

Vollständiger Originalartikel erhältlich hier (open access).

Überregionaler Schwerpunkt

Erhebungszeitraum der Darstellung: 04/2016 - 03/2017

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Jährlich betreuen wir in der Klinik für Neurochirurgie mehr als 100 Patienten mit der seltenen von Hippel-Lindau (VHL) Krankheit und Hämangioblastomen aus ganz Deutschland.

Hämangioblastome

Was ist ein Hämangioblastom?

Hämangioblastome des Zentralen Nervensystems sind gutartige Tumore. Sie entstehen zumeist in der hinteren Schädelgrube oder im Rückenmark. Diese Tumore können sporadisch oder familiär gehäuft als Manifestation der Von Hippel-Lindau Krankheit auftreten. Typischerweise wachsen die Tumore mit einer großen Zyste. Diese enthält wandständig einen kleinen soliden Anteil - den eigentlichen Tumor. Die Zysten enthalten eine bernsteinfarbene Flüssigkeit und formieren sich im Bereich des Rückenmarks zu so genannten Syringen.

Welche Symptome verursachen diese gutartigen Tumore?

Zu den Symptomen bei Hämangioblastomen im Kleinhirn gehören hauptsächlich Kopfschmerzen, Übelkeit, Gleichgewichtsstörungen, Gangunsicherheit und Drehschwindel. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann es auch zu Störungen des Bewusstseins kommen. Treten die Tumore im Rückenmark auf, so können die betroffenen Patienten Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen entwickeln. Außerdem kann eine Gangunsicherheit auftreten. Auch Störungen beim Stuhlgang und Wasserlassen gehören zu den möglich Symptomen. Seltener verursachen die Tumore Schmerzen.

Hämangioblastom im Hirnstamm (links) und im Rückenmark (rechts). Die Hämangioblastome wurden zur besseren Sichtbarkeit hellrot markiert.

Welche medizinische Behandlung gibt es?

Im Allgemeinen wachsen die Tumore langsam, so dass eine jährliche Kontrolluntersuchung ausreicht, um rechtzeitig eingreifen zu können. Für die primäre Diagnostik und Verlaufsbeobachtung ist eine Kernspintomographie mit Kontrastmittel das Verfahren der Wahl. Ist eine Behandlung nötig, wird der Tumor mikrochirurgisch entfernt. Da es sich um gutartige Tumore handelt, können die Tumore meist vollständig entfernt werden. Sie wachsen im Allgemeinen nicht wieder nach. Strahlentherapie erbrachte bislang keine überzeugenden Erfolge. Medikamentöse Therapieverfahren sind derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Aktuell existiert jedoch noch kein Medikament, dessen Wirksamkeit gegen Hämangioblastome nachgewiesen werden konnte.

Welche Maßnahmen werden ergriffen, um eine Operation so sicher wie möglich zu gestalten?

Mikrochirurgische Operationstechnik:
Neurochirurgische Eingriffe werden in der Regel routinemäßig unter Verwendung eines Operationsmikroskops durchgeführt. Hiermit wird der Operationsbereich stark vergrößert und optimal ausgeleuchtet. Während der Operation werden spezielle mikrochirurgische Instrumente eingesetzt.

Präoperative Embolisation:
Die soliden Tumoranteile der Hämangioblastome sind stark vaskularisiert. Bei größeren soliden Tumoranteilen (ab 2,5 cm Durchmesser) kann vor der operativen Entfernung eine Embolisation des Tumors sinnhaft sein. Hierbei stellen die Kollegen der Neuroradiologie zunächst im Rahmen einer Angiografie die Tumor-assoziierten Blutgefäße dar (siehe Abbildung) und können diese dann mit speziellen Materialien präzise verschließen (embolisieren). Hierdurch wird die Blutversorgung des Tumors entscheidend reduziert. Die operative Resektion des Tumors findet in den ersten drei Tagen nach der Embolisation statt.

Intraoperative Neuronavigation:
Unter Verwendung der intraoperativen Neuronavigation kann jeder beliebige Punkt hochpräzise im 3D MRT-Datensatz lokalisiert werden. Die Neuronavigation ist somit sowohl für die Planung des operativen Zugangsweges als auch für die gezielte Lagebestimmung von Hämangioblastomen oder deren Zysten von Vorteil.

Intraoperativer Ultraschall:
Anhand des intraoperativen Ultraschalls können die soliden Tumoranteile und insbesondere die Tumor-assoziierten Zysten dargestellt werden. So kann z. B. zu Beginn einer Operation eine präzise Zystenpunktion zur Senkung des Hirndruckes durchgeführt werden. Zudem können die stark vaskularisierten Hämangioblastome und Tumor-versorgende Blutgefäße visualisiert werden.

Intraoperatives Neuromonitoring:
Hämangioblastome können in äußerst sensiblen Bereichen des zentralen Nervensystems lokalisiert sein. Die Schädigung unmittelbar benachbarter nervaler Strukturen während der operativen Resektion dieser Tumoren birgt das Risiko eines postoperativen neurologischen Defizits. Daher setzen wir in diesen Fällen das intraoperative Neuromonitoring ein (siehe Abbildung). Das intraoperative Neuromonitoring versorgt den Chirurg während der Operation mit Informationen über den Funktionszustand ausgewählter Nervenbahnen und kann somit das Komplikationsrisiko senken. Darüber hinaus können mit dem intraoperativen Neuromonitoring wichtige Nervenbahnen lokalisiert werden.

Intraoperative Gefäßdarstellung (ICG-Angiografie):
Insbesondere bei der operativen Resektion von intramedullären Hämangioblastomen ist die Identifizierung und Unterscheidung tumorzuführender Blutgefäße (feeder) von blutableitenden Gefäßen (Drainagevenen) entscheidend. Diese Unterscheidung ist mittels der alleinigen mikroskopischen Sicht oftmals nicht eindeutig möglich. Insbesondere bei intramedullären Hämangioblastomen setzen wir daher routinemäßig die intraoperative ICG-Video-Fluoreszenz-Angiografie ein (ICG - Indocyaningrün). Hierdurch erhält der Chirurg wesentliche Informationen über die Blutversorgung des Hämangioblastoms und kann die feeder von den Drainagevenen unterscheiden (siehe Abbildung).

Minimal-invasive Operationstechniken:
Die Klinik für Neurochirurgie wendet minimal-invasive Operationstechniken seit vielen Jahren routinemäßig im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie an. Auch bei ausgewählten Hämangioblastomen können minimal-invasive Operationsverfahren vorteilhaft sein. Hierdurch resultieren kleinere Operationsnarben und ein minimiertes zugangsbedingtes Gewebetrauma, z. B. an der Muskulatur (siehe Abbildung). Die entsprechenden Operationstechniken wurden in unserer Klinik etabliert und in wissenschaftlichen Fachjournalen veröffentlicht.

Beitrag in den Orthopädischen Nachrichten 11.2019

Beitrag über die minimal-invasive Entfernung von Hämangioblastomen in den Orthopädischen Nachrichten 11.2019 (mit freundlicher Genehmigung des Biermann Verlages).

Download Beitrag in den Orthopädischen Nachrichten 11.2019 (PDF, 1.5 MB)

von Hippel-Lindau (VHL) Krankheit

Was ist die von Hippel-Lindau Krankheit?

Das erbliche Tumorsyndrom wurde nach Ärzten Eugen von Hippel und Arvid Lindau benannt, die die Krankheit Anfang des 20 Jahrhunderts entdeckten. Neben Hämangioblastomen beinhaltet die VHL-Krankheit auch Netzhauttumoren (Retinale Angiome), Nierentumoren und Tumoren der Nebenniere (Phäochromozytome). Außerdem können Tumore im Innenohr, den Nebenhoden und der Bauchspeicheldrüse auftreten.

Wie wird die von Hippel-Lindau Krankheit behandelt?

Im Rahmen der von Hippel-Lindau Krankheit entwickeln die betroffenen Patienten meist mehrere Hämangioblastome. Dieser Umstand muss bei der operativen Therapie berücksichtigt werden. Da immer mit dem Auftreten neuer Tumore gerechnet werden muss, ist eine endgültige Heilung chirurgisch nicht möglich. Obgleich die Entfernung von Hämangioblastomen des ZNS meist ohne Langzeitschädigungen erfolgen, ist es nicht sinnvoll, bei einem Patienten mit der von Hippel-Lindau Krankheit alle Tumore zu entfernen. Aus diesen Voraussetzungen ergibt sich in der Praxis folgendes Vorgehen: Patienten mit der von Hippel-Lindau Krankheit werden mittels jährlicher Kernspintomographie des Gehirns und des Rückenmarks überwacht. Es wird dann individuell besprochen, welche Tumore entfernt werden sollten. Generell ist es sinnvoll, diejenigen Hämangioblastome zu entfernen, welche Beschwerden verursachen. Bei asymptomatischen Tumoren, die im Verlauf an Größe zunehmen, empfehlen wir meist auch die Entfernung. Das hat den folgenden Hintergrund: Wir haben bei einer großen Zahl von Patienten den Zustand vor und nach der Operation verglichen. Dieser Vergleich zeigte, dass es im Allgemeinen zu keiner Änderung des Beschwerdebildes und des Funktionszustandes kommt. Zum einen bedeutet dies, dass durch eine Operation im Regelfall keine bleibenden Schäden entstehen. Zum anderen zeigte sich, dass einmal aufgetretene Beschwerden sich durch eine Operation nicht mehr rückgängig machen lassen. Wir sind daher der Überzeugung, dass es ideal ist, die Tumore zu einem Zeitpunkt zu entfernen, zu dem sie noch keine Beschwerden verursachen. Wir operieren daher auch solche Tumore die (noch) keine Beschwerden verursachen, aber Wachstum zeigen.

10 häufige Fragen (FAQ)

Wie merke ich, dass ich ein Hämangioblastom habe?
Hämangioblastome im Kleinhirn werden häufig durch Kopfschmerzen symptomatisch. Jeder Mensch hat hin und wieder Kopfschmerzen. Wenn die Schmerzen sich aber in ihrer Art oder Intensität deutlich verändern und stetig zunehmen, so kann das ein Hinweis auf ein Tumorwachstum sein. Später treten Übelkeit und Erbrechen hinzu. Ferner treten bei Kleinhirntumoren Koordinationsstörungen auf. Bei Rückenmarkstumoren kann es zu einer Gangstörung, Taubheit, Lähmungen oder auch Schmerzen kommen.

Welche Tumoren müssen operiert werden? Kann man auch abwarten?
Die Entscheidung zur Operation ist immer eine individuelle Entscheidung. Es gibt zwei typische Situationen, in denen wir eine Operation empfehlen werden: (1) Wenn ein Tumor Beschwerden macht, und (2) wenn ein Tumor, der keine Beschwerden macht, an Größe zunimmt und raumfordernd wird.

Wie bereite ich mich vor?
Bringen Sie folgendes mit: Ihre persönlichen Gegenstände, eine Einweisung Ihres Hausarztes und eine Liste Ihrer Medikamente. Wenn Sie wegen anderer Krankheiten in Behandlung sind, bitte bringen Sie die Befunde mit. Insbesondere Befunde über Herz- oder Lungenerkrankungen sind für den Narkosearzt wichtig. Ferner sollten Sie die Ihnen verfügbaren Röntgen-, CT- und MRT-Bilder mitbringen. Dies ist für die Operation wichtig.

Wie lange bin ich im Krankenhaus?
Etwa eine Woche. Am ersten Tag werden Sie untersucht und auf die Operation vorbereitet. Am zweiten Tag findet im Allgemeinen die Operation statt. Unsere Patienten werden üblicherweise am 5. Tag nach der OP entlassen. Bitte organisieren Sie gegebenenfalls schon im Vorfeld Hilfe durch Angehörige oder Freunde für die ersten Tage, wenn Sie nach Hause kommen.

Ist die Operation gefährlich?
Hämangioblastome unterscheiden sich von anderen Tumoren dadurch, dass sie sehr stark durchblutet sind. Dadurch sind sie etwas schwieriger zu operieren als vergleichbare Tumoren. Wenn der Chirurg darauf eingestellt ist, ist die Operation im Allgemeinen nicht gefährlich, sondern stellt einen Routineeingriff dar. Es ist aber empfehlenswert, die Operation an einem größeren Zentrum durchführen zu lassen, wo umfangreiche Erfahrungen im Umgang mit Hämangioblastomen vorliegen.

Muss ich nach der OP in Reha?
Nein, nicht generell. Nach Operation von Kleinhirntumoren ist im Allgemeinen keine Reha erforderlich. Patienten die an einem Tumor im Rückenmark oder Hirnstamm operiert werden, haben in etwa 20% der Fälle nach der Operation vorübergehend leichte Schwierigkeiten mit dem Gehen. In dieser Situation kann eine Reha sinnvoll sein, die wir dann für Sie organisieren.

Wann kann ich nach der OP in den Urlaub fliegen?
Nach der Operation von Tumoren des Gehirns sollten Sie etwa 4 Wochen mit dem Fliegen warten. Einerseits können sich Luftansammlungen im Kopf befinden, die sich bei Unterdruck ausdehnen können, andererseits besteht ein erhöhtes Thromboserisiko.

Was darf ich nach der OP machen?
Nach Hirnoperationen dürfen Sie für 3 Monate kein Auto fahren, da in seltenen Fällen epileptische Anfälle auftreten können. Ansonsten gibt es keine formalen Verbote. Fangen Sie nach der OP langsam und schrittweise an, ihren alltäglichen Aktivitäten nachzugehen. Sie werden selbst sehen, was Ihnen gut bekommt und was weniger.

Wie lange dauert es, bis die Wunde verheilt ist?
Nach 10 Tagen können die Klammern oder Fäden entfernt werden. Zwei Tage später darf man die Haare waschen. Die Wundheilung erstreckt sich dann aber noch über mehrere Wochen. Direkte Sonneneinstrahlung auf die Wunde sollte vermieden werden. Es dauert einige Monate, bis der Knochendeckel am Schädel fest einge-wachsen ist. Kontaktsportarten sollten daher 3 Monate vermieden werden.

Wo bekomme ich weitere Informationen?
Sie erhalten weitere Informationen durch den Leiter des Schwerpunktes der von-Hippel-Lindau-Erkrankung werktags per Telefon (0761 270-50010). Bitte beachten Sie auch den ausdruckbaren Flyer weiter unten auf dieser Seite. Ferner kann das Gespräch mit anderen Betroffenen hilfreich sein. Dafür steht eine Selbsthilfegruppe zur Verfügung, der "Verein VHL (von Hippel-Lindau) betroffener Familien e.V." www.hippel-lindau.de.