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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

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Online-Anmeldung

in der Privatambulanz zur Diagnostik einer Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Sie wollen sich in unserer Privatambulanz zur diagnostischen Abklärung einer ADHS als ambulante privatärztliche Leistung anmelden. Damit wir diesbezüglich mit Ihnen Kontakt aufnehmen und Ihnen die dazu notwendigen Fragebögen per Email zusenden können, bitten wir Sie das nachstehende Anmeldeformular auszufüllen. Nach Erhalt des Formulars werden Ihnen die Fragebögen und weitere Informationen in einer verschlüsselten Email zugesandt.

Bitte füllen Sie nachfolgendes Anmeldeformular vollständig aus und kreuzen die Einverständniserklärungen an. Bei Rückfragen wenden Sie sich an das Sekretariat der Privatambulanz unter der Telefonnummer 0761 270-69830.

Anmeldeformular

Hiermit melde ich mich zur ambulanten ADHS-Diagnostik in der Privatambulanz der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg an:

Header
Sie können nur unter folgenden Bedienungen aufgenommen werden. Bitte lesen Sie und kreuzen an:
Bedingungsfelder
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Universitätsklinikum Freiburg mir eine verschlüsselte E-Mail zusendet. (Die Entschlüsselung erfolgt kostenfrei mit Registrierung). Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass eine Mitarbeiterin des Sekretariats der Privatambulanz mit mir telefonisch oder postalisch Kontakt aufnimmt, um einen Termin zu vereinbaren.
Kontaktaufnahme*
Hiermit bestätige ich, dass in den zurückliegenden sechs Monaten vor dem Vorstellungstermin, kein illegaler Drogenkonsum vorgelegen hat.
Drogenkonsum*
Eine diagnostische Klärung ist bei Vorliegen einer schweren depressiven Symptomatik nicht einfach/nicht möglich. Im Idealfall sollte zum Testzeitpunkt eine eventuelle depressive Symptomatik abgeklungen sein. Hiermit bestätige ich, dass zum Zeitpunkt des Ausfüllens der Fragebögen keine mittelgradige bis schwere Depression bei mir vorliegt. Sollte dies doch der Fall sein, fülle ich die Fragebögen erst nach einer Besserung der depressiven Symptomatik aus.
Depression*
Für den Diagnostiktermin ist eine fachärztliche Überweisung zwingend notwendig, ebenso sind Kopien der Grundschulzeugnisse und ein tabellarischer Lebenslauf sehr hilfreich. Die fachärztliche Überweisung sowie alle anderen Unterlagen – soweit möglich – werde ich zum Termin mitbringen.
Überweisung*
Die Vorstellung in der hiesige Ambulanz hat die Aufgabe zur diagnostischen Klärung beizutragen. Mir ist bekannt, dass langfristige Behandlungen im Rahmen der Diagnostik in der Regel nicht durchgeführt werden. Die weitere Behandlung wird dann durch den niedergelassenen/überweisenden Facharzt fortgeführt.
Langfristige Behandlung*
Footer
Datenschutz*