Klinik für Pneumologie

Online-Rezeptanforderung für lungentransplantierte Patientinnen und Patienten

Lungentransplantationsambulanz

Sie sind nach einer Lungentransplantation bereits bei uns in Behandlung und benötigen ein Folgerezept für Ihre Medikamente?

Über dieses Online-Formular können Sie Ihre benötigten Rezepte bequem anfordern.

Bitte beachten Sie: Die Online-Rezeptanforderung ist ausschließlich für Patientinnen und Patienten vorgesehen, die nach einer Lungentransplantation in unserer Lungentransplantationsambulanz betreut werden.

Die Ausstellung von Folgerezepten ist nur für Medikamente möglich, die Ihnen durch unsere Ambulanz zur dauerhaften Einnahme (Langzeittherapie) verordnet wurden. Hierzu zählen insbesondere Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppressiva).

In bestimmten Fällen kann vor der Rezeptausstellung eine erneute ärztliche Vorstellung oder Kontrolle erforderlich sein, um die Notwendigkeit und Sicherheit Ihrer medikamentösen Behandlung zu überprüfen.

Wichtig: Bitte fordern Sie Ihre Folgerezepte rechtzeitig an, um Unterbrechungen Ihrer medikamentösen Therapie zu vermeiden.

Alle mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Online-Rezeptanforderung für lungentransplantierte Patientinnen und Patienten

Pat.-Vorname*

Pat.-Nachname*

Pat.-Geburtsdatum*

Telefon*

Medikamentenname*:

Wirkstärke (z. B. 0,5 mg, 1 mg):*

Dosierung (z. B. morgens 1 Tablette, abends 1 Tablette oder in folgender Form z.B. 1 - 0 - 1):*

Packungsgröße:*

Benötigte Packungsanzahl:*

Weitere Rezeptanforderungen (optional)

Falls Sie weitere Medikamente benötigen, können Sie diese hier angeben. Bitte trennen Sie die einzelnen Angaben durch Kommas und beginnen Sie für jedes weitere Medikament eine neue Zeile.

Geben Sie für jedes Medikament folgende Informationen an:

Medikamentenname, Wirkstärke, Dosierung, Darreichungsform, Packungsgröße bzw. Anzahl

Beispiel:

Medikament A, 1 mg, 1-0-1, 100 Stück, 3 Packungen

Medikament B, 5 mg, 1-0-0, 50 Stück, 2 Packungen

Medikament C, 500 mg, 1-1-1, 20 Stück 4 Packungen

Weitere Rezeptanforderungen (optional), Eingabefeld

Datenschutz und wichtige Bestätigungen*

Hiermit bestätige ich, dass ich die angeforderten Medikamente bisher gut vertrage und die erforderlichen Kontrolluntersuchungen, insbesondere Laboruntersuchungen und gegebenenfalls Medikamentenspiegelkontrollen, entsprechend den Vorgaben meiner Lungentransplantationsambulanz regelmäßig durchgeführt werden. Sollten Nebenwirkungen oder Veränderungen aufgetreten sein, habe ich diese meiner behandelnden Ambulanz mitgeteilt.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten*

Mir ist bewusst, dass Wechselwirkungen zwischen meinen transplantationsspezifischen Medikamenten und anderen Arzneimitteln auftreten können. Ich informiere meine behandelnden Ärztinnen und Ärzte (z. B. Hausarztpraxis und Facharztpraxen) über meine aktuelle Medikation und teile Änderungen meiner medikamentösen Behandlung der Lungentransplantationsambulanz mit.

Einwilligung zur Datenübermittlung und zum Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass meine im Formular angegebenen personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten zur Bearbeitung meiner Rezeptanforderung elektronisch übermittelt und verarbeitet werden. Die Patienteninformationen nach Art. 12 ff. finden Sie in den allgemeinen Hinweisen zum Datenschutz des Uniklinikums Freiburg.

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!