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Hernien

Allgemeine Informationen zu Leistenbrüchen

Die operative Versorgung von Brüchen der Bauchwand ist eine der häufigsten chirurgischen Maßnahmen in der Bundesrepublik Deutschland.

Was ist eine Hernie?

Der Begriff „Hernie“ bezeichnet im Allgemeinen eine Lücke bzw. einen Defekt in der muskulären Bauchwand. Umgangssprachlich spricht man daher auch von einem „Bauchwand-Bruch“. In der Bauchhöhle besteht in aller Regel ein höherer Druck als in der Atmosphäre, wodurch ab einer gewissen Bruchlückengröße eine Vorwölbung von Gewebe aus der Bauchhöhle vor die Bauchwand entsteht. Hierbei bildet sich in den allermeisten Fällen ein „Bruchsack“ aus, der mit dem Unterhautfettgewebe verwächst und dort fixiert ist. Der Bruchsack entsteht aus der innersten Auskleidung der Bauchhöhle, dem Bauchfell (Peritoneum). Diesem fehlt im Bereich der Bruchlücke das mechanische Widerlager, wodurch über die Zeit eine Dehnung und letztlich eine Ausstülpung des Peritoneums durch die Bruchlücke in das Unterhautfettgewebe entsteht. In den Bruchsack wiederum können Gewebe oder Organe aus der Bauchhöhle vorfallen, wie beispielsweise Teile des großen Netzes oder auch Darmanteile.

Wie entsteht eine Hernie?

Allgemein entsteht ein Bruch durch eine Schwäche der stützenden Muskelschichten der Bauchwand. Ein häufiger Auslöser sind vorangegangene Operationen in der Bauchhöhle, bei denen die Bauchwand folglich in ihrer Integrität durchtrennt werden musste. Selbstverständlich werden die Defekte im Rahmen der Primäroperation wieder durch eine Naht verschlossen. Wenn die Bauchwand jedoch an dieser Stelle nicht wieder effektiv verheilt, ist eine so genannte Narbenhernie die Folge. Das allgemeine Risiko, nach einer Bauchwand-Operation eine Narbenhernie zu entwickeln, liegt bei etwa 10-20%. Damit ist die Narbenhernie eine der häufigsten Hernienarten.

Allerdings können sich auch ohne vorangegangene Operationen Hernien im Bereich der Bauchwand entwickeln. Dabei spielen eine angeborene Bindegewebsschwäche oder die abnehmende Bindegewebsqualität mit zunehmendem Patientenalter eine entscheidende Rolle. Die häufigste Ursache ist eine erbliche Vorbelastung. Sollte in ihrer Familie ein naher Verwandter eine Hernienoperation hinter sich haben, ist bei Ihnen auch von einem erhöhten Risiko auszugehen ebenfalls einen Bruch zu bekommen. Hernien können mit der Geburt auftreten oder sich über die Zeit durch Beanspruchung und Spannung der Bauchwand entwickeln. Interessanterweise scheint das Heben schwerer Lasten die Entstehung eines Bruchs nicht zu fördern.

Prinzipiell können Hernien überall an der Bauchwand auftreten. Die häufigsten Lokalisationen finden sich jedoch im Bereich der Leistengegend (Leistenbruch/ Leistenhernie), des Bauchnabels (Nabelbruch/Nabelhernie) und entlang der Mittellinie (Epigastrische Hernie) oder eben im Bereich von Narben (Narbenhernie).

Was sind die Symptome einer Hernie?

Im Vordergrund stehen Schmerzen im betroffenen Bereich. Diese werden häufig als drückend bis ziehend empfunden. Gerade im Bereich der Leistengegend können bei Reizung von in der Nähe befindlichen Hautnerven aber auch brennende oder elektrisierende Schmerzen entstehen, die zum Teil auch in benachbarte Regionen ausstrahlen. Bei zunehmender Bruchgröße entsteht eine Schwellung an der Körperoberfläche unter der Haut, die vor allem im Stehen zu sehen ist. Im Liegen verschwindet die Schwellung meist vorübergehend wieder und die vorgefallenen Darmanteile treten wieder in die Bauchhöhle zurück. Dann lässt sich die Bruchpforte in aller Regel auch in der Form einer weichen „Lücke“ austasten.

Die große Gefahr einer Hernie besteht in der Einklemmung von Darmanteilen in der Bruchlücke ("Inkarzeration"). Eine Inkarzeration äußert sich durch massive Schmerzen im Bruchbereich. Hierbei kann der Bruchsack nicht mehr an seinen ursprünglichen Ort zurückgeschoben ("reponiert") werden. Im Vergleich zum Ausgangszustand ist der Bruchsack in diesem Falle deutlich verhärtet und druckschmerzhaft. Es handelt sich um einen chirurgischen Notfall der sofort operiert werden muss.

Welche Möglichkeiten der Therapie gibt es?

Oftmals ist die einzige sinnvolle Therapie eines Bruches die Operation. Bei manchen Hernien-Patienten mit asymptomatischen oder nur sehr gering symptomatischen Befunden kann alternativ eine sogenannte „watchful-waiting“-Strategie verfolgt werden. Hierbei wird der Bruch zunächst nicht operativ versorgt, sondern durch den Patienten und den Arzt die weitere Entwicklung der Hernie beobachtet. Bei zunehmender Größe und/oder zunehmenden Beschwerden wird eine Operation im Verlauf durchgeführt. Bei gleichbleibendem Befund wird eine weitere Verlaufskontrolle vereinbart. Für einen Teil der Patienten kann durch diese Vorgehensweise die Operation gänzlich vermieden werden. Bei vielen wird die Operation jedoch „nur“ aufgeschoben, da im Verlauf oft mit einer Größen- oder Beschwerdezunehme zu rechnen ist. Die konservative Behandlungsalternative eines Bruchbandes gilt heutzutage als veraltet und ineffektiv. Ein Bruchband kann die Vergrößerung des Bruches nicht wesentlich verhindern. Zusätzlich schwächt es die Bauchmuskulatur und trägt somit indirekt zum Fortschreiten der Erkrankung bei.

Ältere Operationsverfahren verbinden die defekte Bauchwand und Muskelschichten mit einer Naht. Da eine Hernie jedoch stets als eine Bindegewebsschwäche der Bauchwand betrachtet werden muss, stellt eine direkte Naht der ohnehin geschwächten Bauchwand keine nachhaltig erfolgreiche Operationstechnik dar und ist mit einem erhöhten Risiko für ein Wiederauftreten der Hernie vergesellschaftet.

Modernere Verfahren verwenden zur Reparatur und Deckung des Defektes in der Bauchwand ein Kunststoffnetz. Dieses wird nach entsprechender Präparation in eine Schicht innerhalb der Bauchwand eingebracht und führt zu einer zusätzlichen Stabilisierung der Bauchdecke in dem betroffenen Bereich. Durch das Einwachsen bildet sich um das Netz eine Gewebeplatte, die die Lücke in der Bauchwand überdeckt.  Dadurch können die Bruchsackinhalte nicht mehr nach außen dringen. Nach Operationen mit einem Kunststoffnetz ist die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens einer Hernie sehr gering.

Abb.: Kunststoffnetz für die Hernienchirurgie

Therapie der Leistenhernie

Die Leistenhernie stellt eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen dar. Mit ca. 200.000 Operationen/Jahr stellt die Therapie der Leistenhernie somit eine der am häufigsten durchgeführten Operationen in der Bundesrepublik Deutschland dar. Männer sind deutlich häufiger von einer Leistenhernie betroffen als Frauen. Etwa jeder vierte Mann entwickelt im Laufe seines Lebens eine Leistenhernie. Doch auch Frauen sind nicht vollständig von dem Krankheitsbild der Leistenhernie ausgenommen.

Nicht jede Leistenhernie beim Mann muss zwangsläufig operiert werden. Hier orientiert sich die Therapieempfehlung an den entsprechenden Beschwerden der Patienten, der Herniengröße sowie dem einzuschätzenden Inkarzerationsrisiko. Somit können asymptomatische Leistenhernien auch beobachtet und regelmäßig nachkontrolliert werden. Generell weist die Studienlage jedoch darauf hin, dass gerade bei jüngeren Patienten mit nachgewiesener Leistenhernie über die Jahre von einer Größenzunahme und folglich auch einer Zunahme der Beschwerden auszugehen ist. In vielen Fällen wird bei diesen Patienten zu einem späteren Zeitpunkt eine Operationsempfehlung ausgesprochen. Daher sollte mit der Erstdiagnose eine operative Therapie in jedem Falle besprochen und diskutiert werden.

Bei Frauen versteckt sich hinter der Diagnose einer Leistenhernie häufig die Sonderform der so genannten Schenkelhernie. Bei dieser speziellen Form der Leistenhernie muss von einem relevanten Einklemmungsrisiko ausgegangen werden, sodass wir bei Frauen mit nachgewiesener Leistenhernie grundsätzlich die Operation als sinnvoll erachten.
 

Auch für die Leistenhernie gilt das Prinzip, dass eine Verstärkung mittels Kunststoffnetz zu einem stabileren Ergebnis führt und das Rezidivrisiko nachhaltig senkt. Daher bieten wir Direktnahtverfahren nur in ausgewählten Einzelfällen an. Grundsätzlich stehen uns für die Operationstechnik mit Netzverstärkung mit der klassischen „offenen Operation“ sowie der minimalinvasiven Technik zwei unterschiedliche Zugangswege zu Verfügung. Bei beiden Methoden wird die Hinterwand des Leistenkanals durch ein Netz verstärkt. Beide Methoden haben in diversen Studien ihre Effektivität belegt und sind in Bezug auf das Rezidivrisiko als gleichrangig zu betrachten.

Bei klassischen, offenen Operation wird über einen 4-6cm großen Hautschnitt über der Leiste der Leistenkanal von vorne eröffnet. Für die Rekonstruktion der Leistenkanalhinterwand stehen uns verschiedene Kunststoffnetze und –schirmchen zu Verfügung, die wir anhand der entsprechenden anatomischen Verhältnisse individuell auswählen und zum Bruchlückenverschluss benutzen (OP nach Lichtenstein, Bilayer-Netz nach Gilbert, UltraProPlug-System).

Bei der minimalinvasiven Methode wird das Netz über drei kleine Schnitte von max. 1 cm durch die Bauchhöhle von hinten an die Hinterwand des Leistenkanals aufgebracht. In der von uns verwendeten TAPP-Technik (transabdominelle präperitoneale Plastik) wird das Peritoneum dafür inzidiert und im Anschluss wieder vernäht. Das Netz liegt damit im Vergleich zu offenen Methode in einer tieferen Ebene. Der Vorteil dieser Technik aus unserer Sicht in einem niedrigen Risiko für chronische postoperative Schmerzen, was auch anhand von Studien belegt werden konnte. Zudem können bei der minimalinvasiven Methode beide Leistenregionen intraoperativ beurteilt und ggf. beide Seiten über den gleichen Zugangsweg versorgt werden. Ein weiterer Vorteil dieser Technik ist, dass auch die Schenkel-Bruchlücke effektiv beurteilt und abgedeckt werden kann. Daher ist die minimalinvasive TAPP-Technik die von uns bevorzugte OP-Methode.

Als Zentrum der Maximalversorgung und Teil des Universitätsklinikums besitzen wir neben der Routineversorgung von Leistenhernien besondere Erfahrung in der Therapie von mehrfach wiederaufgetretenen Brüchen (Rezidivhernien) und chronischen Schmerzen nach vorangegangener Hernienversorgung. Wir werden Sie in unserer Sprechstunde individuell beraten und mit Ihnen gemeinsam das bestmögliche Therapiekonzept erarbeiten.

Therapie von Nabelhernien, epigastrischen Hernien und Narbenhernien

Für die Versorgung von Hernien in der Mittellinie (Nabelhernie, epigastrische Hernie, Narbenhernie nach Medianlaparotomie) wie auch in der seitlichen (lateralen) Bauchwand stehen verschiedene, an den Patienten und den individuellen Befund angepasste Methoden zur Verfügung.

Kleine Brüche können teilweise mittels Direktnaht versorgt werden. Ab einem Durchmesser des Bauchwanddefetes von >1-2 cm sollte die Rekonstruktion der Bauchwand durch die Implantation eines Kunstoffnetzes verstärkt werden. Hierdurch kann die Wahrscheinlichkeit, dass ein Bruch erneut auftritt (Rezidiv) deutlich reduziert werden. Bei kleinen Befunden von 2-4 cm Durchmesser kann eine sogenannte PUMP-Operation (Präperitoneale umbilikale Mesh-Plastik/Netzplastik) mit Implantation eines ~6 cm durchmessenden Netzes hinter die Faszie erfolgen.

Größere Befunde ab 4 cm werden in unserem Vorgehen mittels Sublay-Herniotomie nach Rives-Stoppa versorgt. Bei großer Defektbreite kann diese Operation mit einer vorderen Komponentenseparation (nach Ramirez) oder einer hinteren Komponentenseparation (transversus-abdominis-release) kombiniert werden, um einen Verschluss des Bruchs mit retromuskulärer Netzverstärkung und Faszienverschluss zu ermöglichen.

In unserer Klinik werden Brüche mit einer Größe von 4 - ~10 cm Defektbreite routinemäßig in minimal-invasiver eTEP-Sublay-Technik (erweiterte total-extraperitoneale Plastik) versorgt. Die offene Versorgung ist komplexeren-großen Hernien vorbehalten.

Abb.: Unterschiedliche Netzpositionierungen bei Hernienversorgung. A) Bei der Sublay-Herniotomie wird das Netz hinter der Bauchwandmuskulatur in die Bauchwand integriert und hat keinen direkten Kontakt zu den Bauchorganen. Diese Netzpositionierung kann sowohl in klassischer offen-chirurgischer Technik als auch in minimal-invasiver eTEP-Technik erfolgen. B) Bei der IPOM-Technik liegen speziell beschichtete Netze in direktem Kontakt zu den Bauchorganen im Bauchraum.

Die intraperitoneale Netzimplantation in IPOM-Technik (Intraperitoneale Onlay Mesh/Netz) ist mit verschiedenen postoperativen und langfristigen Risiken assoziiert und wird in unserer Klinik nur in begründeten Ausnahmefällen angeboten, wenn eine Implantation des Netzes in die anatomischen Bauchwandschichten technisch nicht möglich ist.

Therapie komplexer (Rezidiv-)Hernien

Hernien mit sehr großen Defektbreiten (> 15 cm) oder mit einem sehr großen Bruchsackvolumen (ab >20% des gesamten Bauchvolumens) benötigen teilweise zusätzliche operative und vorbereitende Maßnahmen, um einen erfolgreichen Verschluss der Hernie mit gutem langfristigen Ergebnis zu ermöglichen. Mit den bereits angesprochenen Komponentenseparationstechniken (Ramirez-Plastik und transversus-abdominis-release) und in ausgewählten Fällen einer intraoperativen Faszientraktion kann ein Verschluss der Hernie auch bei sehr weit auseinander stehenden Faszienrändern ermöglicht werden. Zusätzlich bieten wir regelmäßig vorbereitende Maßnahmen an. Hierzu gehören die chemische Komponentenseparation mittels Botulinum Toxin A und das progressive Pneumoperitoneum. Mittels chemischer Komponentenseparation wird die laterale/seitliche Bauchmuskulatur gezielt gelähmt und anschließend mittels progressivem Pneumoperitoneum gedehnt. Mit einer Vorbereitungszeit von 4-6 Wochen vor der eigentlichen Hernienoperation kann die Bauchwand somit langsam für den Verschluss im Rahmen der Operation vorbereitet werden und der notwendige Platz innerhalb des Bauchraums für den Bruchinhalt bei sehr großen Hernien geschaffen werden.

Patienten mit starkem Übergewicht haben ein hohes Risiko für Komplikationen nach Hernienoperationen und auch für ein Wiederauftreten von Brüchen (Rezidiv). Daher planen wir Hernienversorgungen bei stark adipösen Patienten in einem metabolischen Gesamtkonzept mit Ernährungsberatung und präoperativer Gewichtsreduktion, teilweise unter Einsatz von GLP-1-Analoga (Semaglutid®) zur präoperativen Gewichtsreduktion oder auch in Kombination mit bariatrischen Operationen (Sleeve-Gastrektomie, Roux-Y-Magenbypass) in Zusammenarbeit mit unserem Zentrum für Adipositas und Metabolische Chirurgie. Wir beraten Sie hierzu gerne in unserer Sprechstunde und finden das für Ihren speziellen Fall bestmögliche Gesamtkonzept.

Ansprechpartner

Dr. med. Julian Hipp
Funktionsoberarzt
Leitung Bereich Hernienchirurgie
julian.hipp@uniklinik-freiburg.de
 

 

Dr. med. Robin Klewitz
Facharzt
Stellv. Leitung Bereich Hernienchirurgie

robin.klewitz@uniklinik-reiburg.de

 

Terminvergabe Sprechstunde
Gabriele Paul

Gabriele Paul
Med. Fachangestellte

Telefon 0761 270-25480
Telefax 0761 270-25700
gabriele.paul@uniklinik-freiburg.de

Die Sprechstunde findet freitags von 10:00 Uhr bis 12:00 Uhr statt.