Zu den Inhalten springen
Kinder- und Jugendklinik (KJK)
Home › Kinder- und Jugendklinik › Behandlungsspektrum › Gefäßfehlbildungen › Kontakt und Terminvereinbarung ›

Erstvorstellung am Zentrum für Gefäßfehlbildungen

Persönliche Daten
Studieneinwilligung>>*
Bildmaterial
Patientendaten:
Überweisungsschein Zusendung*
Bei privatversicherten Patienten wird Ihnen von uns per Email ein entsprechendes Formular zugeschickt.
Vorstellungsgrund
Grund der gewünschten Mitbeurteilung*
Wie ist die Veränderung das erste Mal aufgefallen?*
Veränderungen*
Bisherige Therapien
Bildgebung Versand
Falls die bisher durchgeführten Therapien nicht in Arztbriefen aufgeführt sind, hier bitte die bisher durchgeführten Therapien kurz nennen.
Bisherige Therapien
Falls Ihnen Arztbriefe und Laborwerte als PDF vorliegen, würde uns der Upload sehr weiterhelfen
 
Ideal wäre die Übermittlung der Arztbriefe als PDF-Datei(en).
Hier ist die Übermittlung von separaten Laborbefunden möglich, falls diese vorliegen.
Aktueller Status
Aktuelle Beschwerden
Aktuelle Therapien
Sonstiges
Evaluation
Versand
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen*

Kinder- und Jugendklinik

Breisacher Straße 62
D - 79106 Freiburg

Telefon:+49 (0)761 270 - 43000
Telefax:+49 (0)761 270 - 96 - 43000