Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

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Spezialsprechstunde für ...

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Nach Ihrer Anmeldung werden wir Sie zwecks Terminvereinbarung oder weiterer Informationen kontaktieren. Dies ist telefonisch oder auch auf dem Postweg möglich. Weiterhin besteht die Möglichkeit, Sie per E-Mail zu kontaktieren. Derzeit ist dies allerdings nur unverschlüsselt möglich, so dass wir Ihre Anonymität nicht gewährleisten können. Alleine die Signatur unserer Nachricht wird bereits einen Rückschluss auf die betreffende Sprechstunde und damit eine im Raum stehende Diagnose erlauben.
Bitte entscheiden Sie über die Art(en), wie wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen und geben uns dafür jeweils Ihre Erlaubnis:

Kontaktaufnahme*

per E-Mail

per Telefon

per Post

Kontaktaufnahme per E-Mail

E-Mail

Erlaubnis E-Mail*

Ich bin damit einverstanden, Terminvorschläge und andere Informationen per unverschlüsselter E-Mail zu erhalten, obwohl eine Anonymität meiner Angaben nicht gewährleistet werden kann. Es kann technisch nicht ausgeschlossen werden, dass unbefugte Dritte in die übermittelten Daten Einsicht nehmen können.

Kontaktaufnahme per Telefon

Telefonnummer

Erlaubnis Telefon*

Ich bin mit einer telefonischen Kontaktaufnahme zur Terminvereinbarung oder dem Austausch weiterer Informationen einverstanden.

Kontaktaufnahme per Post

Straße u. Hausnummer

PLZ u. Ort

Erlaubnis Post*

Ich möchte Terminvorschläge und andere Informationen auf dem Postweg erhalten.

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